Αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα

Νικόλαος Ευθυμιάδης

Περιοδοντολόγος, Υποψήφιος Διδάκτορας, Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα,

 

Αννέτα Μπάκα

Περιοδοντολόγος, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα

 

Περίληψη

Πληθώρα στοιχείων από μικροβιολογικές και επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν μία συσχέτιση ανάμεσα στην περιοδοντική νόσο ή τη φτωχή στοματική υγιεινή και στα αναπνευστικά νοσήματα, που περιλαμβάνουν τη νοσοκομειακή πνευμονία και τη χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ).

Οι αναπνευστικές παθήσεις σχετίζονται με την εισρόφηση βακτηρίων από το στοματοφάρυγγα στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Η εισρόφηση αποτελεί συνηθισμένο φαινόμενο, ακόμα και σε υγιή άτομα. Ωστόσο, η συχνότητα εισρόφησης αυξάνεται σε καταστάσεις μειωμένης συνείδησης. Η ανεπάρκεια της άμυνας του ξενιστή για εξάλειψη των παθογόνων από τις επιφάνειες του βλεννογόνου, οδηγεί σε λοίμωξη και ιστική καταστροφή. Τα στοματικά μικρόβια μπορεί να απελευθερωθούν από τους οδοντικούς βιοϋμένες στις σιαλικές εκκρίσεις, οι οποίες εισροφώνται στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Επιπλέον, πολλές μελέτες τεκμηριώνουν την αποίκιση των δοντιών και του στοματικού βλεννογόνου από αναπνευστικά παθογόνα βακτήρια που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας ή νοσοκομειακοί ασθενείς).

Σημαντικά ευρήματα από παρεμβατικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η βελτίωση της στοματικής υγιεινής οδηγεί σε σημαντική μείωση της συχνότητας λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Κατά συνέπεια, η στοματική κοιλότητα μπορεί να λειτουργεί ως παρακαταθήκη μικροβίων για αναπνευστικές μολύνσεις και τελικά για αναπνευστικά νοσήματα.

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2009; 20:(7)1-17

 

Εισαγωγή

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχει τεκμηριωθεί η σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και αναπνευστικών νοσημάτων. Έναυσμα για τις συσχετίσεις αυτές έδωσε στα τέλη της δεκαετίας του 1980 η αναβίωση της θεωρίας της εστιακής λοίμωξης. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, εστίες λοίμωξης όπως η περιοδοντίτιδα, μπορεί να οδηγήσουν σε δευτερογενείς λοιμώξεις σε απομακρυσμένες θέσεις του σώματος, καθώς τα παθογόνα βακτήρια από την πρώτη «εστία» εξαπλώνονται μέσω της αιματικής κυκλοφορίας (Billings 1912). Η θεωρία της εστιακής λοίμωξης ήταν πολύ δημοφιλής από τις αρχές του 20ου αιώνα στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο. Οι υποστηρικτές αυτής της θεωρίας πραγματοποίησαν μαζικές εξαγωγές δοντιών και αμυγδαλών για τη βελτίωση της συστηματικής υγείας (Hunter 1900). Τις επόμενες δεκαετίες, η ελλιπής τεκμηρίωση οδήγησε σε απόρριψη του δόγματος, εκτός από τις περιπτώσεις βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας σε ορισμένες ομάδες ασθενών που είναι σήμερα γνωστές ως ομάδες υψηλού κινδύνου.

Aρκετές μικροβιολογικές και επιδημιολογικές μελέτες προτείνουν τη συσχέτιση των οδοντικών βιοϋμένων και της φτωχής στοματικής υγιεινής με τα αναπνευστικά νοσήματα που περιλαμβάνουν τη νοσοκομειακή πνευμονία και τη χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια (ΧΑΠ). Οι αναπνευστικές λοιμώξεις σχετίζονται με την εισρόφηση βακτηρίων από το στοματοφάρυγγα στο κατώτερο αναπνευστικό. Η ανεπάρκεια της άμυνας του ξενιστή για την εξάλειψη των παθογόνων από τον αναπνευστικό βλεννογόνο, οδηγεί σε πολλαπλασιασμό των μικροβίων και περιστασιακά, σε λοίμωξη και ιστική καταστροφή (Estes και Meduri 1995, Fagon 1996, Scannapieco και Mylotte 1996, Scannapieco 1999, Sethi και συν. 2000). Πολλές μελέτες επισημαίνουν την αποίκιση της στοματικής κοιλότητας από μικρόβια που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως οι ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή οι νοσοκομειακοί ασθενείς (Scannapieco και συν. 1992, Fourrier και συν. 1998, Russell και συν. 1999). Σημαντικά ευρήματα από παρεμβατικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η βελτίωση της στοματικής υγιεινής με μηχανικά μέσα και/ή στοματικά διαλύματα οδηγεί σε σημαντική μείωση της συχνότητας λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού (DeRiso και συν. 1996, Yoneyama και συν. 1996, Fourrier και συν. 2000). Έτσι, η στοματική κοιλότητα μπορεί να λειτουργεί ως μικροβιακή παρακαταθήκη για αναπνευστικές λοιμώξεις.

Οι αναπνευστικές παθήσεις είναι ευρέως διαδεδομένες και προκαλούν σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Για παράδειγμα, οι λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού αποτέλεσαν την τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου παγκοσμίως το 1990, ενώ η  χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια (ΧΑΠ) την έκτη (Petty και Weinmann 1997). Επιπλέον, καθώς η νοσοκομειακή πνευμονία αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου από νοσοκομειακές λοιμώξεις, απαιτείται η επιβολή νέων και σύγχρονων στρατηγικών πρόληψης στις οποίες θα πρέπει να περιλαμβάνεται και η στοματική υγιεινή, με σκοπό τη μείωση όχι μόνο του επιπολασμού και της θνησιμότητας της νόσου, αλλά και του ετήσιου κόστους διάγνωσης και θεραπείας.

Στόχος της παρούσας ανασκόπησης είναι (1) η εκτίμηση της σχέσης μεταξύ περιοδοντικής νόσου και αναπνευστικών νόσων, καθώς και του ρόλου των μικροβίων της στοματικής κοιλότητας, ειδικότερα των περιοπαθογόνων, στην παθογένεση των αναπνευστικών λοιμώξεων, (2) η παρουσίαση των πιθανών μηχανισμών που εμπλέκονται στη διαδικασία της αναπνευστικής λοίμωξης και (3) η συζήτηση γενικών αρχών των αναπνευστικών νόσων και των παραγόντων που οδηγούν σε λοιμώξεις και ειδικότερα σε λοιμώξεις που σχετίζονται με την εισρόφηση, αφού αποτελούν σημαντικές παράμετρους για την καλύτερη κατανόηση αυτών των συσχετισμών.

 

Αναπνευστικά νοσήματα

 

Πνευμονία

Η πνευμονία σχετίζεται με ένα ευρύ φάσμα λοιμογόνων παραγόντων όπως τα βακτήρια, το μυκόπλασμα, οι μύκητες, τα παράσιτα και οι ιοί, που οδηγούν σε λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος. Η πνευμονία μπορεί να προκαλέσει το θάνατο, ιδιαίτερα ηλικιωμένων και ανοσοκατασταλμένων ασθενών (Garibaldi και συν. 1981, Bentley 1984) και είναι σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας για ασθενείς κάθε ηλικίας. Η βακτηριακή πνευμονία που αποτελεί κοινή μορφή της νόσου, εμφανίζεται είτε ως πρωτοπαθής νόσος, είτε ως επιλοίμωξη σε υποκείμενη ιογενή πνευμονία. Στις αρχές του 20ου αιώνα η βακτηριακή πνευμονία θεωρούνταν σοβαρή και θανατηφόρα λοίμωξη, η οποία όμως μετατράπηκε σε ιάσιμη με την ευρεία χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων. Ωστόσο, ο επιπολασμός της πνευμονίας αναμένεται να αυξηθεί εξαιτίας της ανάπτυξης ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών (ανθεκτικοί στην πενικιλίνη πνευμονιόκοκκοι) (Levy 1998). Τέτοιου είδους λοιμώξεις είναι ιδιαίτερα συχνές στο νοσοκομειακό περιβάλλον. Περισσότερο από το 5% των νοσοκομειακών ασθενών αναπτύσσουν κάποια νοσοκομειακή λοίμωξη και η πνευμονία αποτελεί το 10-20% των περιστατικών αυτών (Cunha 1986, Towes 1986, Craven και συν. 1991, Wenzel και συν. 1991).

Η πνευμονία ταξινομείται σε κοινωνικά ή νοσοκομειακά αποκτώμενη και οι δύο μορφές διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τους αιτιολογικούς λοιμογόνους παράγοντες. Η κοινωνικά αποκτώμενη πνευμονία σχετίζεται συνήθως με τα Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila, καθώς επίσης και με ποικιλία αναερόβιων ειδών (Rosenthal και Tager 1975, Østergaard και Andersen 1993). Το φάσμα των μικροβίων της νοσοκομειακής πνευμονίας διαφοροποιείται αρκετά αφού περιλαμβάνει κατά Gram-αρνητικούς βάκιλους (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, και είδη Serratia και Enterobacter), ενώ ο Staphylococcus aureus είναι ο επικρατέστερος μικροοργανισμός (Rosenthal και Tager 1975, Bartlett και συν. 1986).

Η προσκόλληση των βακτηρίων στο βλεννογόνο του στοματοφάρυγγα γίνεται με μεσολάβηση ειδικών δομών στη μικροβιακή επιφάνεια που ονομάζονται συγκολλητίνες, και οι οποίες συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς στην επιφάνεια των κυττάρων του ξενιστή. Στην περίπτωση του H. influenzae, οι συγκολλητίνες (κροσσοί και μη ινώδεις πρωτεΐνες) εμφανίζουν ειδικότητες που περιλαμβάνουν τη δράση λεκτίνης και τις αλληλεπιδράσεις πρωτεΐνης-πρωτεΐνης σε γλυκοπρωτεΐνες ή γλυκολιπίδια.

Μετά την προσκόλληση στο βλεννογόνο του ξενιστή, τα μικρόβια πολλαπλασιάζονται και αποικίζουν το ανώτερο αναπνευστικό. Τα μικρόβια αυτά μπορεί κατόπιν να εισροφηθούν στο κατώτερο αναπνευστικό και να προκαλέσουν αναπνευστική λοίμωξη. Η εισρόφηση θεωρείται αρκετά συχνό φαινόμενο, ακόμα και σε υγιή άτομα, αν και η συχνότητα εισρόφησης αυξάνεται σε ασθενείς με επεμβατικές ιατρικές συσκευές όπως οι ενδοτραχειακοί σωλήνες (Huxley και συν. 1978, Kollef 1999). Μετά την εισρόφηση, τα μικρόβια προσκολλώνται στην επιφάνεια του βλεννογόνου των βρόγχων και των κυψελίδων και η επακόλουθη μετάδοση σήματος στα επιθηλιακά κύτταρα γίνεται είτε μέσω των υποδοχέων σύνδεσης (Svanborg και συν. 1996), είτε με απελευθέρωση διαλυτών, βιοενεργών μορίων όπως οι λιποπολυσακχαρίτες, που ενεργοποιούν τη διεργασία της λοίμωξης.

 

Χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ )

Η χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) χαρακτηρίζεται από μερικά αναστρέψιμη και προοδευτική απώλεια ροής αέρα, ως αποτέλεσμα χρόνιας βρογχίτιδας και/ή εμφυσήματος (Ingram 1994). Η χρόνια βρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από καταστροφή των μικρών αεροφόρων οδών, ενώ το εμφύσημα από διεύρυνση των αεροφόρων κοιλοτήτων και καταστροφή των κυψελιδικών διαφραγμάτων. Στη χρόνια βρογχίτιδα ο ερεθισμός των βρογχικών αεραγωγών οδηγεί σε αύξηση της αναλογίας των βλεννοεκκριτικών κυττάρων στο επιθήλιο των αεροφόρων οδών, με αποτέλεσμα την αυξημένη έκκριση τραχειοβρογχικής βλέννας, ικανής για την εμφάνιση παραγωγικού βήχα διάρκειας τουλάχιστον τριών μηνών το χρόνο (Society 1995).

Οι σύνθετες χρόνιες παθήσεις, όπως η χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ), προκαλούνται από πολύπλοκες αλληλεπίδρασεις ανάμεσα στους περιβαλλοντικούς παράγοντες και τη γενετική ευαισθησία του ατόμου. Κύρια αιτία της χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας ( ΧΑΠ )αποτελεί το χρόνιο κάπνισμα τσιγάρου, καθώς και η παρατεταμένη έκθεση σε τοξικούς ατμοσφαιρικούς ρύπους όπως η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα. Επιπλέον, τα γονίδια της α1-αντιθρυψίνης με ελαττωματική αντιπρωτεολυτική δράση, της α1-αντιχυμοθρυψίνης, της α2-μακροσφαιρίνης, της πρωτεΐνης δέσμευσης της βιταμίνης D και των αντιγόνων ομάδων αίματος, έχουν επίσης συσχετιστεί με την εκδήλωση της χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας ( ΧΑΠ ) (Sandford και συν. 1997).

Η φλεγμονή παίζει σημαντικό ρόλο στη παθογένεια της χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας ( ΧΑΠ ) (Barnes 2000). Οι ιστολογικές μελέτες αναφέρουν φλεγμονώδη διήθηση του περιβρογχικού χώρου από μακροφάγα και Τ-λεμφοκύτταρα, κυρίως CD8+ κυτταροτοξικά Τ-κύτταρα. Τα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα μεταναστεύουν στο βρογχοκυψελιδικό χώρο και ο αριθμός τους αυξάνεται στα βρογχοκυψελιδικά υγρά και στις αποχρέμψεις (Pesci και συν. 1998). Τα υγρά αυτά περιέχουν επίσης αυξημένα επίπεδα μεσολαβητών της φλεγμονής, όπως η λευκοτριένη Β4, ο ογκονεκρωτικός παράγοντας (TNF)-α και η ιντερλευκίνη (IL)-8 (Barnes 2000). Η έκκριση αυτών των μεσολαβητών οδηγεί στη συγκέντρωση φαγοκυττάρων και τη σύνθεση πρωτεολυτικών ενζύμων, όπως η ελαστάση και οι μεταλλοπρωτεϊνάσες. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η απελευθέρωση αντιπρωτεϊνασών εξουδετερώνει τη δράση των πρωτεολυτικών ενζύμων. Στους καπνιστές όμως, η σύνθεση αντιπρωτεϊνασών δεν είναι επαρκής, με αποτέλεσμα τα πρωτεολυτικά ένζυμα να αποδομούν την ελαστίνη και το κολλαγόνο του πνευμονικού παρεγχύματος, οδηγώντας στο εμφύσημα. Τέλος, οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες και τα ένζυμα ενεργοποιούν τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα για παραγωγή βλέννας, ενώ τα κυτταροτοξικά Τ-κύτταρα επάγουν απόπτωση και ασκούν διάφορες κυτταροτοξικές δράσεις στα επιθηλιακά κυψελιδικά κύτταρα.

Σημαντικό στοιχείο στην εξέλιξη της χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας ( ΧΑΠ ) φαίνεται ότι αποτελούν οι περιοδικές εξάρσεις που γίνονται εμφανείς με βήχα, αυξημένη παραγωγή αποχρέμψεων και δύσπνοια. Η συχνότητα των εξάρσεων διαφοροποιείται μεταξύ των ασθενών και οδηγεί στη θνησιμότητα σε ορισμένες περιπτώσεις. Κάποια περιστατικά χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) σχετίζονται με ιογενή λοίμωξη, αλλά η πλειονότητα συνδέεται με βακτηριακές λοιμώξεις από S. pneumoniae, H. influenzae και Moraxella catarrhalis (Murphy και Sethi 1992, Sethi και συν. 2000). Κατά τη διάρκεια των περιοδικών εξάρσεων, παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα χημειοτακτικής μονοκυτταρικής πρωτεΐνης-1 (συγκέντρωση μονοκύτταρων και μακροφάγων), TNF-α (πολυδιάστατη προφλεγμονώδης δράση), IL-6 (διέγερση δραστηριότητας και πολλαπλασιασμού Β- και Τ-κυττάρων) και IL-8 (συγκέντρωση ουδετερόφιλων) στις αποχρέμψεις (Bhowmik και συν. 2000, Sethi και συν. 2000). Συνεπώς, οι κυτοκίνες και οι μεσολαβητές της φλεγμονής οδηγούν στη συγκέντρωση μακροφάγων και ουδετερόφιλων σε περιφερικές αεροφόρους οδούς και ενεργοποιούν φλεγμονώδεις διαδικασίες που περιλαμβάνουν την παραγωγή πρωτεολυτικών ενζύμων και τοξικών ελεύθερων ριζών οξυγόνου από το πνευμονικό παρέγχυμα, προκαλώντας ιστική καταστροφή και κατόπιν εμφύσημα. Επιπλέον, οι IL-6 και IL-8 απελευθερώνονται από τα αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα μετά από λοίμωξη από παθογόνα όπως τα S. pneumoniae και H. influenzae (Hedges και συν. 1995, Hakansson και συν. 1996, Khair και συν. 1996).

 

Παθογένεια και παράγοντες επικινδυνότητας των πνευμονικών νοσημάτων

Ο πνεύμονας αποτελείται από αναρίθμητες μονάδες που σχηματίζονται από προοδευτικές διακλαδώσεις των αεραγωγών. Kάθε τελική αναπνευστική μονάδα καλύπτεται από επιθηλιακά κύτταρα που βρίσκονται σε άμεση επαφή με τα τριχοειδή, ώστε να επιτρέπεται η ανταλλαγή των αερίων. Σε υγιή άτομα, το κατώτερο αναπνευστικό είναι στείρο μικροβίων, παρά το γεγονός ότι οι εκκρίσεις των ανώτερων αεραγωγών είναι επιμολυσμένες με μικρόβια από τη στοματική ή τη ρινική κοιλότητα (Laurenzi και συν. 1961, Cabello και συν. 1997). Η λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού πραγματοποιείται με τέσσερεις πιθανούς τρόπους: εισρόφηση στοματοφαρυγγικού περιεχομένου, εισπνοή μολυσματικών αερολυμάτων, επέκταση λοίμωξης από παρακείμενες θέσεις και αιματογενής διασπορά εξωπνευμονικών λοιμώξεων (Fiddian-Green και Baker 1991). Η εισρόφηση στοματοφαρυγγικού περιεχομένου φαίνεται ότι είναι η πιο συχνή οδός μόλυνσης, καθώς η αποίκιση παθογόνων στις επιφάνειες του στόματος και του φαρυγγικού βλεννογόνου πριν από την εισρόφηση είναι συνηθισμένο φαινόμενο (Bonten και συν. 1994).

Η εισρόφηση στοματοφαρυγγικού περιεχομένου είναι αρκετά συνηθισμένη, ακόμα και σε υγιή άτομα. Περισσότερο από το 50% του υγιούς πληθυσμού εισροφά στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις στη διάρκεια του ύπνου. Ωστόσο, η εισρόφηση παρατηρείται συχνότερα σε καταστάσεις μειωμένης συνείδησης, που περιλαμβάνουν τον αλκοολισμό, τη χρήση ναρκωτικών, την επιληψία, τις χρόνιες διαταραχές κατάποσης και τις μηχανικές παρεμβάσεις (Megran και Chow 1986, Elpern και συν. 1994). Τα άτομα των ομάδων αυτών εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά μικροβιακής πνευμονίας σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Finegold 1991).

Ο πνεύμονας προστατεύεται από την εισρόφηση με μηχανισμούς του νευρικού συστήματος που έχουν τον έλεγχο του συντονισμού της κατάποσης και της αναπνοής. Η νευρολογική έρευνα έδειξε ότι ο συγχρονισμός της αναπνοής και της κατάποσης δεν είναι τυχαίος. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη ενός υποκείμενου, καλά συντονισμένου μηχανισμού διαχωρισμού αυτών των δύο λειτουργιών, με σκοπό την πρόληψη της εισρόφησης (Broussard και Altsschuler 2000). Ωστόσο, σε ορισμένες νευρολογικές καταστάσεις όπως είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο ή η νόσος Parkinson, η κατάποση διαταράσσεται συχνά. Επιπλέον, σοβαρές καταστάσεις παρατηρούνται σε περιπτώσεις ηλικιωμένων που αδυνατούν να διατραφούν μόνοι και η τροφή εισάγεται στο στόμα τους σε απρόσμενες στιγμές. Η εισρόφηση αποτελεί ένα ιδιαίτερο θέμα στις μειονεκτικές νευρολογικές καταστάσεις και τέτοια περιστατικά απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση όσον αφορά στην παθογένεια της πνευμονίας.

Η στειρότητα του κατώτερου αναπνευστικού επιτυγχάνεται με το αντανακλαστικό του βήχα, τις τραχειοβρογχικές εκκρίσεις, τη μεταφορά εισπνεόμενων μικροβίων και σωματιδίων από το κατώτερο αναπνευστικό στο στοματοφάρρυγγα με την κυματοειδή κίνηση του κροσσωτού επιθηλίου και άλλους παράγοντες της ανοσολογικής άμυνας (Donowitz και Mandell 2000). Η ικανότητα του πνεύμονα να απομακρύνει ανεπιθύμητο υλικό αναφέρεται ως πνευμονική κάθαρση και έχει ιδιαίτερη βαρύτητα για την προστασία του πνεύμονα από τις λοιμώξεις.

Η πνευμονική κάθαρση εξαρτάται πρωτίστως από το διάφραγμα και από τη συντονισμένη συμμετοχή του υπεζωκότα. Ακόμη και οι μικρότερες διακλαδώσεις των αεροφόρων οδών έχουν την ικανότητα να ωθούνται προς τα πίσω, έτσι ώστε ολόκληρο το όργανο συμμετέχει στη διαδικασία (Burrows και συν. 1988, Burrows 1990, Thurlbeck 1990, Fagon 1996). Στη χρόνια πνευμονική νόσο η φθορά παρατηρείται στις μεγάλες αεροφόρους οδούς, στους μικρούς αεραγωγούς και στις κυψελίδες. Η καταστροφή αυτή σχετίζεται κυρίως με το κάπνισμα, αν και το κάπνισμα δεν προκαλεί πάντα την ίδια μορφή βλάβης. Η παγίδευση αέρα στις κυψελίδες (εμφύσημα) είναι αποτέλεσμα μη αναστρέψιμης βλάβης όπου οι κυψελίδες διογκώνονται σταδιακά και χάνουν την ικανότητα πλήρους εκκένωσης του περιεχομένου τους, με αποτέλεσμα τον υψηλό υπολειμματικό όγκο μετά την εκπνοή. Σε βλάβη των μεγαλύτερων αεραγωγών που σχετίζεται με το κάπνισμα, παρατηρείται απώλεια της κινητικότητας των κροσσών, που θεωρείται ιδιαίτερα σημαντική για την πνευμονική κάθαρση. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής εμφανίζει χρόνια βρογχίτιδα με έντονες αποχρέμψεις τις πρωινές ώρες. Οι ασθενείς εκδηλώνουν συνήθως κλινικά συμπτώματα και των δύο τύπων πνευμονικής βλάβης. Η χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα, ή στοιχεία και των δύο νόσων σχηματίζουν ένα κλινικό φάσμα που αναφέρεται ως χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ). Οι ασθενείς με χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για πνευμονική λοίμωξη, αφού παρακωλύεται ο μηχανισμός πνευμονικής κάθαρσης (Burrows και συν. 1988, Fagon 1996). Το κάπνισμα προκαλεί οξύτερες επιπτώσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο πνευμονικής λοίμωξης. Η πιο σημαντική παρενέργεια του καπνίσματος στην χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) είναι η καταστολή του βήχα, στον οποίο στηρίζεται η πνευμονική κάθαρση (Mullen και συν. 1986).

Οι ανοσολογικοί μηχανισμοί (κυτταροεξαρτώμενη ανοσολογική απάντηση, χυμική ανοσολογική απάντηση) και άλλοι αμυντικοί παράγοντες που περιέχονται σε ορισμένες εκκρίσεις, όπως οι πρωτεΐνες (φιμπρονεκτίνη), το συμπλήρωμα και οι ανοσοσφαιρίνες, παίζουν επίσης ζωτικό ρόλο στην άμυνα του αναπνευστικού συστήματος. Επιπλέον, οι πνεύμονες είναι εφοδιασμένοι με ένα πλούσιο δίκτυο φαγοκυττάρων με σκοπό την απομάκρυνση των παθογόνων μικροοργανισμών.

 

Πιθανοί μηχανισμοί δράσης των στοματικών μικροβίων στην παθογένεση των αναπνευστικών νόσων

Διάφοροι μηχανισμοί έχουν προταθεί για περιγράψουν τον τρόπο συμμετοχής των μικροβίων του στόματος στην παθογένεση της αναπνευστικής λοίμωξης: (α) παθογόνα μικρόβια όπως τα Porphyromonas gingivalis και Aggregatibacter Actinomycetemcomitans μπορεί να εισροφηθούν στους πνεύμονες και να προκαλέσουν λοίμωξη, (β) ένζυμα που σχετίζονται με την περιοδοντική νόσο μπορούν να τροποποιήσουν το βλεννογόνο και να προάγουν την προσκόλληση και αποίκιση των αναπνευστικών παθογόνων μικροβίων, (γ) ένζυμα που σχετίζονται με την περιοδοντίτιδα μπορούν να καταστρέψουν τον επίκτητο σιαλικό υμένα, διευκολύνοντας την προσκόλληση των αναπνευστικών παθογόνων στα επιθηλιακά κύτταρα και (δ) κυτοκίνες του περιοδοντίου μπορούν να διευκολύνουν τη λοίμωξη του αναπνευστικού επιθηλίου από παθογόνα αναπνευστικά μικρόβια.

 

Eισρόφηση παθογόνων βακτηρίων

Η εισρόφηση του περιεχόμενου της στοματικής κοιλότητας αποτελεί την ισχυρότερη συσχέτιση ανάμεσα στις περιοδοντικές νόσους και στις αναπνευστικές λοιμώξεις. Το μικροβιακό φορτίο του σάλιου διαφέρει ανάμεσα στα άτομα, ενώ η παρουσία υψηλών ποσοστών διαφόρων μικροβιακών ειδών γεννά υποψίες για άμεση μικροβιακή μεταφορά στις αεροφόρους οδούς. Σε μελέτη του 1968, οι Potter και συν. παρατήρησαν την παρουσία μολυσμένων δοντιών σε ποσοστό 25% των ασθενών με πιθανή αναπνευστική πάθηση, ενώ σε πληθυσμό υγιών μαρτύρων το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 7,5%.

Στη στοματική κοιλότητα τα μικρόβια μεταφέρονται από τους οδοντικούς βιοϋμένες στο σάλιο, το οποίο κατόπιν εισροφάται στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα προκαλώντας πνευμονία. Σοβαρές αναερόβιες αναπνευστικές νόσοι αναπτύσσονται από εισρόφηση στοματικών μικροβίων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με περιοδοντική νόσο (Schreiner 1979, Donowitz και Mandell 2000, Finegold 1991). Ερευνητές έχουν υπολογίσει ότι το 30-40% των περιστατικών πνευμονίας από εισρόφηση, νεκρωτικής πνευμονίας και πνευμονικών αποστημάτων σχετίζονται με αναερόβια μικρόβια (Brook και Frazier 1993). Ένα ευρύ φάσμα αναερόβιων βακτηρίων έχει απομονωθεί από πνευμονικό υγρό σε περιπτώσεις με αναπνευστική λοίμωξη, που περιλαμβάνουν τα P. gingivalis, Campylobacter gracilis, Bacteroides oralis, Bacteroides buccae, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, A. actinomycetemcomitans, και είδη Peptostreptococcus, Clostridium, και Actimomyces (Joshi και συν. 1991, Zijlstra και συν. 1992, Lorenz και Weiss 1994, Morris και Sewell 1994, Yuan και συν. 1994, Chen και συν. 1995). Τα περισσότερα από τα μικροβιακά αυτά είδη εμπλέκονται επίσης και στην παθογένεση των περιοδοντικών νοσημάτων (Slots και Rams 1992, Moore και Moore 1994), ενώ ο Streptococcus viridans, ο οποίος δε σχετίζεται με την περιοδοντική νόσο, εμπλέκεται στην εμφάνιση και/ή στην εξέλιξη της πνευμονίας (Mahomed et al. 1992, Marrie 1993, Shinzato και Saito 1994). Οι Torres και συν. (1996) ανέφεραν ότι ο S. viridans ήταν ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη πνευμονίας στο 4% των ασθενών με χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ). Στα περιστατικά αυτά, έχει παρατηρηθεί μικροβιακή αποίκιση των ανώτερων αεροφόρων οδών από μη περιοπαθογόνα μικρόβια, όπως οι στρεπτοκόκκοι. Ωστόσο, αναερόβια μικρόβια στοματικής προέλευσης έχουν απομονωθεί από το 17% των ασθενών με χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ), με ειδική τεχνική αναρρόφησης μέσω της τραχείας, για να μην επιμολυνθούν τα δείγματα από στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις (Haas και συν. 1977). Σε μελέτες με πειραματόζωα διαπιστώθηκε φλεγμονώδης διεργασία σε πνεύμονες ινδικών χοιριδίων μετά από ενοφθαλμισμό αναερόβιων στοματικών μικροβίων, όπως ο P. gingivalis (Nelson και συν. 1986). Επίσης, παρατηρήθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ συστηματικής ανοσολογικής απόκρισης σε περιοπαθογόνα είδη Prevotella και νοσοκομειακής πνευμονίας σχετιζόμενης με μηχανική αναπνευστική υποστήριξη (Bonten και συν. 1996, Grollier και συν. 1996).

Η κατάσταση περιπλέκεται στις περιπτώσεις νοσοκομειακών και/ή κλινήρων ασθενών σε ΜΕΘ. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν φτωχή ή και ανύπαρκτη στοματική υγιεινή, γεγονός που οδηγεί όχι μόνο στην αύξηση της μάζας, αλλά και της πολυπλοκότητας των οδοντικών μικροβιακών βιοϋμένων. Η πολυπλοκότητα αυτή μπορεί να προάγει αλληλεπιδράσεις μεταξύ εγχώριων περιοδοντικών μικροβίων και αναπνευστικών παθογόνων που περιλαμβάνουν το P. aeruginosa και εντερικούς βάκιλους (Komiyama και συν. 1987). Έτσι, οι διαμικροβιακές αλληλεπιδράσεις μπορεί τελικά να οδηγήσουν στην αποίκιση των οδοντικών βιοϋμένων από αναπνευστικά παθογόνα. Οι οδοντικοί βιοϋμένες θεωρούνται ότι αποτελούν μία σημαντική παρακαταθήκη αναπνευστικών παθογόνων, που διοχετεύονται στο σάλιο και οδηγούν σε πνευμονική λοίμωξη μετά από πιθανή εισρόφηση.

Αρκετές μελέτες συσχέτισης έχουν διερευνήσει τις επιδράσεις της περιοδοντικής νόσου και της φτωχής στοματικής υγιεινής στις αναπνευστικές νόσους (Πίνακας 1*). Οι Scannapieco και συν. (1992) ανίχνευσαν αναπνευστικά παθογόνα στο 65% των ασθενών σε ΜΕΘ και στο 16% των υγιών μαρτύρων που εξετάστηκαν σε οδοντιατρείο. Σε άλλη μελέτη, ο σχετικός κίνδυνος για εκδήλωση πνευμονίας σε ασθενείς ΜΕΘ αυξήθηκε 9,6 φορές όταν διαπιστώθηκε αποίκιση των οδοντικών βιοϋμένων από αναπνευστικά παθογόνα τις 5 πρώτες ημέρες της περίθαλψης και τα παθογόνα που προκάλεσαν πνευμονία είχαν προηγουμένως απομονωθεί από τους οδοντικούς βιοϋμένες (Fourrier et al. 1998).

Σημαντικά ευρήματα προκύπτουν από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε οίκους ευγηρίας ή σε άλλους χώρους διαμονής ηλικιωμένων. Σε μελέτη συσχέτισης διαπιστώθηκε ότι το 27% των ενόδοντων νοσηλευομένων ασθενών και το 19% των ενόδοντων μόνιμων τροφίμων εμφάνισαν πνευμονία, ενώ μόνο το 5% των νωδών ασθενών εμφάνισε τη ίδια νόσο (Terpenning και συν. 1993). Ο αυξημένος κίνδυνος για αναπνευστικές νόσους σε ενόδοντες τροφίμους οίκων ευγηρίας επιβεβαιώθηκε και από άλλη ερευνητική ομάδα (Mojon και συν. 1997) ενώ έχουν διατυπωθεί και συσχετίσεις μεταξύ πνευμονίας, δείκτη τερηδόνας και συχνότητας βουρτσίσματος των δοντιών (Langmore και συν. 1998). Επιπλέον, η παρουσία υψηλών ποσοστών Gram-αρνητικών και αναπνευστικών παθογόνων μικροβίων στους οδοντικούς βιοϋμένες ηλικιωμένων ενοίκων που ζουν σε οίκους ευγηρίας σε σχέση με αντίστοιχα άτομα της ίδιας ηλικίας που ζουν μόνοι, υποδεικνύουν τη σχέση των οδοντικών μικροβιακών βιοϋμένων με τις αναπνευστικές παθήσεις (Preston και συν. 1999, Russell και συν. 1999). Αυξημένος κίνδυνος για πνευμονία διαπιστώθηκε σε ενόδοντες ασθενείς που παρουσίαζαν ταυτόχρονα τερηδονικές βλάβες, το περιοπαθογόνο P. gingivalis στoυς οδοντικούς μικροβιακούς βιοϋμένες και το αναπνευστικό παθογόνο S. aureus στο σάλιο (Terpenning και συν. 2001).

Η ανεπαρκής στοματική υγιεινή και η περιοδοντίτιδα συνδέεται και με άλλα αναπνευστικά νοσήματα που περιλαμβάνουν τη χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ). Αν και υπάρχουν ελάχιστες εργασίες στη βιβλιογραφία που υποστηρίζουν την πρόταση ότι η περιοδοντική νόσος επηρεάζει την παθοφυσιολογία της χρονιας αποφρακτικης πνευμονοπαθειας ( ΧΑΠ ), μερικές μελέτες υποδεικνύουν τη στατιστική συσχέτιση των δύο νοσημάτων. Προκειμένου να εκτιμηθεί η σχέση αυτή, οι Scannapieco και συν. (1998) ανέλυσαν στοιχεία από την εθνική μελέτη υγείας και διατροφής των ΗΠΑ (NHANES I). Από το συνολικό δείγμα (23.808), τα 386 άτομα που ανέφεραν κάποιου είδους αναπνευστική πάθηση κατηγοριοποιήθηκαν ως ακολούθως: χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) (χρόνια βρογχίτιδα ή εμφύσημα), οξεία αναπνευστική νόσος (γριππώδης συνδρομή, πνευμονία, οξεία βρογχίτιδα) ή κανένα αναπνευστικό νόσημα. Η φτωχή στοματική υγιεινή και το κάπνισμα εμφάνισαν σημαντική συσχέτιση με τα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα ενώ οι ασθενείς με φτωχή στοματική υγιεινή παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο για χρόνια αναπνευστικά νοσήματα με αναλογία σχετικών πιθανοτήτων (OR) 4,5 (95% CI 1,06-18,99) συγκριτικά με τα άτομα που εφάρμοζαν ικανοποιητική στοματική υγιεινή.

Οι Hayes και συν. (1998) συμπέραναν επίσης ότι η περιοδοντική νόσος σε πληθυσμό ενήλικων ανδρών που εκτιμήθηκε με ακτινογραφική απώλεια οστού, αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ). Τρία χρόνια αργότερα, η επέκταση της ίδιας μελέτης αποκάλυψε ότι η άσχημη περιοδοντική κατάσταση στην αρχή της μελέτης ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη XΑΠ, ενώ η επιδείνωσή της αυξάνει τον κίνδυνο για χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) σε καπνιστές, αλλά όχι σε μη καπνιστές (Garcia και συν. 2001). Με σκοπό να επιβεβαιώσουν αυτά τα αποτελέσματα, οι Scannapieco και Ho (2001) ανέλυσαν δεδομένα από 13.792 άτομα >20 ετών με 6 τουλάχιστον φυσικά δόντια που συμμετείχαν στη μελέτη NHANES III (1988-1994). Ασθενείς με χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) εμφάνισαν μεγαλύτερη απώλεια πρόσφυσης σε σχέση με υγιείς μάρτυρες, ενώ ο κίνδυνος για χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) ήταν σημαντικά αυξημένος, όταν η μέση απώλεια πρόσφυσης ήταν ≥3 mm (OR 1,45 με 95% CI 1,02-2,05). Επίσης, το επίπεδο της πνευμονικής λειτουργίας φάνηκε ότι μειώνεται με την αύξηση της απώλειας πρόσφυσης.

Τα ευρήματα που προκύπτουν από τις μελέτες συσχέτισης προτείνουν ουσιαστικά, ότι η βελτίωση της στοματικής υγιεινής θα μπορούσε να οδηγήσει στη μείωση ή και εξάλειψη των αναπνευστικών παθογόνων μικροβίων με αποτέλεσμα την πρόληψη των πνευμονικών νόσων στις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως οι νοσοκομειακοί ασθενείς. Η υπόθεση αυτή διερευνήθηκε από αρκετές παρεμβατικές μελέτες (Πίνακας 2*). Σε μια ομάδα 295 παιδιών με χρόνια πνευμονία (172 παιδιά στην πειραματική ομάδα και 123 στην ομάδα ελέγχου), διαπιστώθηκε ότι τα παιδιά που εφάρμοσαν ένα συστηματικό πρόγραμμα καθαρισμού της στοματικής κοιλότητας, εμφάνισαν 1,7 φορές λιγότερες οξείες φάσεις της νόσου, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου που δεν ακολούθησε οδηγίες στοματικής υγιεινής (Kuriakona 1977). Σε προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη, οι DeRiso και συν. (1996) μελέτησαν την επίδραση της στοματοφαρυγγικής απολύμανσης σε ασθενείς ΜΕΘ που δέχτηκαν μηχανική αναπνευστική υποστήριξη μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Στην πειραματική ομάδα χρησιμοποιήθηκαν πλύσεις χλωρεξιδίνης 0.12%, δύο φορές ημερησίως. Η τοπική έκθεση στο αντισηπτικό οδήγησε σε 69% μείωση της συχνότητας των αναπνευστικών λοιμώξεων.

Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και άλλες ερευνητικές ομάδες (Fourrier και συν. 2000, Bergmans και συν. 2001, Genuit και συν. 2001) που ακολούθησαν διαφορετικά κλινικά πρωτόκολλα (Πίνακας 2*). Σε προοπτική μελέτη οι Bergmans και συν. (2001) διερεύνησαν τη χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων σε ασθενείς ΜΕΘ. Η πειραματική ομάδα αντιμετωπίστηκε με παυσίπονο που περιείχε 2% γενταμυκίνη/κολαστίνη/βανκομυκίνη ανά 6ωρο, στη δεύτερη ομάδα με το εικονικό σκεύασμα χορηγήθηκε παυσίπονο χωρίς αντιμικροβιακό φάρμακο, ενώ η ομάδα ελέγχου δεν έλαβε καμία φαρμακευτική αγωγή. Η συμπληρωματική χορήγηση του αντιβιοτικού σκευάσματος όχι μόνο απέτρεψε τη μικροβιακή αποίκιση της στοματοφαρρυγγικής περιοχής (10% στην πειραματική ομάδα έναντι 59% της ομάδας με το εικονικό σκεύασμα, p <0,00001 και έναντι 63% της ομάδας ελέγχου, p <0,00001), αλλά μείωσε και τα ποσοστά πνευμονίας. Σε άλλη παρεμβατική μελέτη, οι Yoneyama και συν. (2002) εκτίμησαν την επίδραση της στοματικής φροντίδας στη συχνότητα της πνευμονίας σε κλινήρεις ηλικιωμένους ασθενείς. Τα μέτρα φροντίδας περιλάμβαναν καθημερινό βούρτσισμα δοντιών από νοσηλευτές, εβδομαδιαίο επαγγελματικό καθαρισμό και συμπληρωματική χρήση ιωδιούχου ποβιδόνης. Μετά από δύο χρόνια, ο σχετικός κίνδυνος για πνευμονία στην ομάδα ελέγχου ήταν 1,67 φορές υψηλότερος σε σχέση με την πειραματική ομάδα.

 

Aποδόμηση των σιαλικών υμένων από ένζυμα που σχετίζονται με την περιοδοντική νόσο

Οι σιαλικές βλεννίνες μπορούν να συγκολλήσουν διάφορα είδη στοματικών βακτηρίων και να επηρεάσουν τη μικροβιακή αποίκιση μέσω αλληλεπιδράσεων με τις επιφανειακές μικροβιακές συγκολλητίνες. Τα σιαλικά συστατικά, που περιλαμβάνουν τις βλεννίνες, σχηματίζουν υμένες στις επιφάνειες των αναπνευστικών παθογόνων όπως τα P. aeruginosa, M. catarrhalis, και H. influenza με σκοπό την απομάκρυνσή τους από τη στοματική κοιλότητα (Komiyama et al. 1989, Reddy et al. 1997). Οι ασθενείς με χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ) και φτωχή στοματική υγιεινή μπορεί να έχουν αυξημένα επίπεδα υδρολυτικών σιαλικών ενζύμων που επηρεάζουν τη δράση των βλεννινών στα αναπνευστικά παθογόνα.

Τα ένζυμα μπορεί επίσης να αποδομούν τους σιαλικούς υμένες που σχηματίζονται στις βλεννογόνιες επιφάνειες, πιθανά αποκαλύπτοντας υποδοχείς προσκόλλησης για τα αναπνευστικά παθογόνα. Αρκετές μελέτες προτείνουν ότι πολλά στοματικά μικρόβια μπορούν να αποδομήσουν σιαλικά συστατικά (Scannapieco 1994). Η ανεπαρκής στοματική υγιεινή αυξάνει τη συσσώρευση των μικροβιακών βιοϋμένων και τα επίπεδα των σιαλικών ενζύμων. Η υδρολυτική δράση αυτών των ενζύμων καταστρέφει τις προστατευτικές εκκρίσεις του ξενιστή και αποδυναμώνει την έμφυτη ανοσολογική απάντηση κατά των αναπνευστικών παθογόνων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

 

Τροποποίηση του αναπνευστικού επιθηλίου από τις κυτοκίνες

Η περιοδοντίτιδα είναι χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προκαλείται από παθογόνα μικρόβια των οδοντικών βιοϋμένων. Τα προχωρημένα στάδια των περιοδοντικών νόσων συνδέονται με προοδευτική απώλεια φατνιακού οστού και συνδετικού ιστού. Κυτοκίνες που περιλαμβάνουν τις IL-1, IL-6, IL-8 και τον TNF-α, παράγονται από τα επιθηλιακά και ενδοθηλιακά κύτταρα, τις ινοβλάστες, τα μακροφάγα και τα ουδετερόφιλα, ως αποτέλεσμα της τοπικής φλεγμονώδους απάντησης στα περιοδοντικά παθογόνα μικρόβια.

Ένας πιθανός μηχανισμός που έχει προταθεί για να εξηγήσει την τοπική καταστροφή ιστών στη χρονια αποφρακτικη πνευμονοπαθεια ( ΧΑΠ ), εμπλέκει την προσκόλληση παθογόνων στα αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα, την απελευθέρωση κυτοκινών από το αναπνευστικό επιθήλιο, τη διήθηση από ουδετερόφιλα και την απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων που προκαλούν τοπική βλάβη (Khair και συν. 1996). Ο μηχανισμός αυτός έχει μελετηθεί για παθογόνα όπως τα H. influenzae και S. pneumoniae, που προσκολλώνται σε βλεννογόνιους υποδοχείς και προάγουν την παραγωγή κυτοκινών (Hakansson και συν. 1996). Τα στοματικά μικρόβια μπορούν επίσης να προσκολληθούν στο αναπνευστικό επιθήλιο που καλύπτει βλεννογόνιες επιφάνειες παρακείμενες στη στοματική κοιλότητα. Η προσκόλληση των στοματικών μικροβίων μπορεί επίσης να προκαλεί την παραγωγή κυτοκινών από το αναπνευστικό επιθήλιο.

Επιπλέον, οι κυτοκίνες των στοματικών ιστών, μέσω του υγρού της ουλοδοντικής σχισμής και του σάλιου, μπορεί να εισροφηθούν και να έρθουν σε επαφή με το αναπνευστικό επιθήλιο. Τα διεγερμένα από τις κυτοκίνες επιθηλιακά κύτταρα, εκφράζουν διάφορους μεσολαβητές που προσελκύουν φλεγμονώδη κύτταρα όπως τα ουδετερόφιλα. Στη συνέχεια, τα κύτταρα αυτά απελευθερώνουν ένζυμα προκαλώντας καταστροφή του επιθηλίου που γίνεται ευπαθές στην αποίκιση από αναπνευστικά παθογόνα (Birkedal-Hansen 1993, Tatakis 1993, Brook και συν. 1995).

 

Συμπέρασματα

Τα διαθέσιμα στοιχεία υποδεικνύουν ότι η παρουσία στοματικών μικροβίων μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική λοίμωξη μέσω εισρόφησης στους πνεύμονες. Η αναπνευστική λοίμωξη από αναερόβια βακτήρια παρατηρείται μετά από εισρόφηση περιεχομένου της στοματικής κοιλότητας, ειδικότερα σε περιοδοντικούς ασθενείς. Η στοματική κοιλότητα ίσως επηρεάζει τη στοματοφαρυγγική αποίκιση από παθογόνα και οι οδοντικοί βιοϋμένες μπορεί να λειτουργούν ως παρακαταθήκη μικροβίων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με φτωχή στοματική υγιεινή.

Επιπλέον, έχει εδραιωθεί ότι τα στοματικά μικρόβια έχουν την ικανότητα να βλάπτουν επιθηλιακά κύτταρα του αναπνευστικού συστήματος. Οι στρεπτόκοκκοι φαίνεται ότι είναι τα πιο κυτταροτοξικά είδη. Ένας επεξηγηματικός μηχανισμός αυτής της καταστροφής μπορεί να είναι η άμεση δράση των βακτηριακών προϊόντων στη διαπερατότητα της επιθηλιακής κυτταρικής μεμβράνης. Εναλλακτικά, τα στοματικά μικρόβια μπορεί να επάγουν την απόπτωση των αναπνευστικών επιθηλιακών κυττάρων. Η προσκόλληση των αναπνευστικών παθογόνων επηρεάζεται από την παρουσία περιοδοντικών παθογόνων βακτηρίων όπως ο P. gingivalis, με την αποκάλυψη υποδοχέων προσκόλλησης από πρωτεάσες μικροβιακής προέλευσης. Επιπρόσθετα, προφλεγμονώδεις κυτοκίνες απελευθερώνονται στη στοματική κοιλότητα, ως αποτ