Η αμφίδρομη σχέση ανάμεσα στην περιοδοντική νόσο και το σακχαρώδη διαβήτη

Παναγιώτης Κορομάντζος

Λέκτορας

 

Φοίβος Μαδιανός

Αναπληρωτής Καθηγητής, Εαργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Ελλάδα

 

Περίληψη

Τόσο η περιοδοντική νόσος, όσο και ο σακχαρωδης διαβητης ( ΣΔ ), είναι χρόνια νοσήματα που προσβάλουν μεγάλο ποσοστό του παγκόσμιου πληθυσμού. Η σχέση μεταξύ των δύο νοσημάτων και πιο συγκεκριμένα ο τρόπος με τον οποίο το ένα επηρεάζει το άλλο, έχει διερευνηθεί εκτενώς. Στα μέσα της δεκαετίας του ’60 δημοσιεύτηκαν οι πρώτες εργασίες για την επίδραση του σακχαρωδη διαβητη ( ΣΔ ) στην περιοδοντική υγεία των ασθενών και από τότε, ένας μεγάλος όγκος δεδομένων έχει αποδείξει ότι η βαρύτητα, η έκταση και ο ρυθμός εξέλιξης της περιοδοντικής φλεγμονής αυξάνονται στους ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη ( ΣΔ ). Η φλεγμονή συνοδεύεται από βαρύτερη και ταχύτερη καταστροφή του φατνιακού οστού σε σχέση με αυτήν που παρατηρείται σε μη διαβητικά άτομα. Οι βιολογικοί μηχανισμοί που αιτιολογούν τη σχέση ανάμεσα στην περιοδοντική νόσο και το σακχαρωδη διαβητη ( ΣΔ ) έχουν διευκρινιστεί σε μεγάλο βαθμό. Επιπρόσθετα, έχει αποδειχτεί ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος παίζει σημαντικό ρόλο στην περιοδοντική κατάσταση των διαβητικών ασθενών.

Την τελευταία δεκαετία, η ερευνητική κοινότητα επικεντρώθηκε στην επίδραση της περιοδοντικής νόσου στο γλυκαιμικό έλεγχο. Μελέτες έχουν επιδείξει ότι οι διαβητικοί ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντική νόσο παρουσιάζουν χειρότερο γλυκαιμικό έλεγχο και εμφανίζουν περισσότερες διαβητικές επιπλοκές συγκριτικά με άτομα που έχουν μέτρια ή καθόλου περιοδοντίτιδα. Η επίδραση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ασθενών έχει επίσης μελετηθεί και τα αποτελέσματα δείχνουν ευνοϊκή επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας, εδραιώνοντας τη συσχέτιση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και σακχαρωδη διαβητη ( ΣΔ ). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παράθεση σύγχρονων δεδομένων για την αμφίδρομη φύση αυτής της σχέσης με έμφαση στο σακχαρωδη διαβητη   ( ΣΔ ) τύπου 2, αφού προσβάλει το 80-85% του συνόλου των διαβητικών.

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2009; 20:(3)1-14

 

Εισαγωγή

Τόσο η περιοδοντική νόσος, όσο και ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) αποτελούν χρόνια νοσήματα που προσβάλουν μεγάλο ποσοστό του παγκόσμιου πληθυσμού. Η περιοδοντική νόσος είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που εκδηλώνεται ως αντίδραση στα μικρόβια των οδοντικών βιοϋμένων. Η περιοδοντική νόσος μπορεί να προσβάλει ένα μέρος ή το σύνολο των στηρικτικών περιοδοντικών ιστών με αποτέλεσμα τη φλεγμονή και την καταστροφή του φατνιακού οστού (Μαντζαβίνος και Βρότσος 2002). Ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) είναι ένα μεταβολικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών με κύριο αποτέλεσμα την υπεργλυκαιμία. Ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) αποτελεί μείζον πρόβλημα υγείας αφού ο αριθμός των διαβητικών ασθενών αυξάνεται συνεχώς. Στις ανεπτυγμένες χώρες προσβάλλει κατά μέσο όρο 6-8% του πληθυσμού. To 1990, η συχνότητα εμφάνισης σακχαρωδη διαβητη  (ΣΔ) σε Έλληνες ηλικίας 50-79 ετών ήταν 7,7-19,5%, με τάσεις αύξησης (Katsilambros και συν. 1993). Επίσης, στα ποσοστά αυτά θα πρέπει να προστεθεί και ο σχετικά υψηλός αριθμός των περιπτώσεων με αδιάγνωστο σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ). Στο 30% των ασθενών που πάσχουν από σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2, η διάγνωση γίνεται τυχαία στα πλαίσια άλλου ελέγχου (π.χ. προεγχειρητικά) ή λόγω εμφάνισης μίας διαβητικής επιπλοκής (π.χ. διαταραχή όρασης) (Κατσιλάμπρος 2005). Ο αριθμός των διαβητικών ασθενών αυξάνει συνεχώς και σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, θα έχει διπλασιαστεί μέχρι το 2025 σε παγκόσμια κλίμακα. Σύμφωνα με την πρόσφατη ταξινόμηση της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA), διακρίνονται τέσσερεις τύποι σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ): ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) τύπου 1, ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) τύπου 2, ο διαβήτης κύησης και άλλοι ειδικοί τύποι (ADA 2009b).

Η σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ), και πιο συγκεκριμένα o τρόπος με τον οποίο η μία πάθηση επηρεάζει την άλλη, έχει διερευνηθεί εκτενώς. Από τη δεκαετία του ‘60 και μετά, έχουν δημοσιευτεί στη διεθνή βιβλιογραφία εργασίες που αποδεικνύουν την επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) στην εξέλιξη και στη βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου και σχολιάζουν τους πιθανούς μηχανισμούς που διέπουν αυτή την αλληλεπίδραση (Glavind και συν. 1968, Cohen και συν. 1970, Sznajder και συν. 1978). Το 1993, αναφέρθηκε για πρώτη φορά ότι η περιοδοντική νόσος αποτελεί επιπλοκή του ΣΔ (Löe 1993). Επίσης, μελετήθηκε σε μικρότερη κλίμακα ο τρόπος με τον οποίο ο γλυκαιμικός έλεγχος επηρεάζει την περιοδοντική κατάσταση των διαβητικών ασθενών. Την τελευταία δεκαετία το ενδιαφέρον της έρευνας έχει στραφεί στην μελέτη της επίδρασης της περιοδοντικής νόσου στο σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ), εάν δηλαδή η παρουσία φλεγμονής στους περιοδοντικούς ιστούς επηρεάζει τη βαρύτητα του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) και δυσχεραίνει το γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ασθενών, καθώς και εάν η περιοδοντική θεραπεία οδηγεί στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.

Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παράθεση δεδομένων για την αμφίδρομη σχέση των δύο νοσημάτων και πιο συγκεκριμένα η παρουσίαση των πιο πρόσφατων στοιχείων για την επίδραση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας στη γλυκαιμική ρύθμιση των ασθενών με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ). Επίσης, θα γίνει σύντομη αναφορά στην επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) και της γλυκαιμικής ρύθμισης των διαβητικών ασθενών στην περιοδοντική κατάσταση, έτσι ώστε να καταστεί σαφής η προφανής ανάγκη για περιοδοντική θεραπεία στους διαβητικούς ασθενείς. Ιδιαίτερη έμφαση θα δοθεί σε μελέτες ασθενών με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2, καθώς αυτός ο τύπος σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) προσβάλει το 80-85% των διαβητικών ασθενών.

 

Μελέτες για την επίδραση του σακχαρωδη διαβητη ( ΣΔ ) στην ΠΝ

Η πρώτη αναφορά για την επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) στην περιοδοντική νόσο δημοσιεύτηκε το 1960 (Sandler and Stahl 1960). Η πλειονότητα των μελετών μέχρι και τη δεκαετία του ’80 αφορούσε το σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενο ή νεανικό διαβήτη σύμφωνα με προηγούμενες ταξινομήσεις), κυρίως σε παιδιά και εφήβους, αν και πιο συχνά δε διευκρινιζόταν ο τύπος του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ). Λιγότερες μελέτες στη βιβλιογραφία αναφέρονται αποκλειστικά σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2. Στον πίνακα 1*  παρατίθενται οι εργασίες που αφορούν στην επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 στην περιοδοντική νόσο.

Οι περισσότερες μελέτες που ασχολούνται αποκλειστικά με το σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 δεν είναι απευθείας συγκρίσιμες, λόγω διαφορών στις περιοδοντικές παραμέτρους που αξιολογήθηκαν. Ανάλογα με τη μελέτη, οι μετρήσεις αυτές περιλαμβάνουν το βάθος θυλάκου (ΒΘ), τα επίπεδα κλινικής πρόσφυσηςς (ΕΚΠ), την αιμορραγία στην ανίχνευση (ΑΑ), το δείκτη πλάκας (ΡΙ), το δείκτη αιμορραγίας (BI), το δείκτη περιοδοντικών θεραπευτικών αναγκών της κοινότητας (CPITN), και την ακτινογραφική οστική απώλεια. Θεωρούνται όμως επαρκείς για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων αφού οι περισσότερες χρησιμοποίησαν ικανοποιητικό πληθυσμιακό δείγμα και σωστή μεθοδολογία (Mealey και Ocampo 2007). Η δοκιμασία της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) που θεωρείται ο πιο αξιόπιστος δείκτης γλυκαιμικού ελέγχου (ADA 2009a), χρησιμοποιήθηκε στις περισσότερες μελέτες, ενώ σε μια εργασία εφαρμόστηκε και η μέτρηση γλυκόζης πλάσματος νηστείας. Η αρνητική επίδραση του ΣΔ 2 και η επιδείνωση της περιοδοντικής κατάστασης παρατηρήθηκαν σε όλες τις μελέτες (Πίνακας 1*). Πιο συγκεκριμένα, αύξηση στη βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου που εκφράζεται με αυξημένο ΒΘ και ΕΚΠ παρατηρήθηκε σε τέσσερεις μελέτες (Emrich και συν. 1991, Morton και συν. 1995, Novaes και συν. 1996, Almas και συν. 2001). Αύξηση στην επίπτωση της περιοδοντικής νόσου σε διαβητικούς ασθενείς παρατηρήθηκε σε επτά μελέτες (Nelson και συν. 1990, Shlossman και συν. 1990, Emrich και συν. 1991, Morton και συν. 1995, Sandberg και συν. 2000, Tsai και συν. 2002, Campus και συν. 2005), ενώ τρεις εργασίες αναφέρουν ταχύτερη εξέλιξη περιοδοντικής καταστροφής στους ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) (Novaes και συν. 1996, Taylor και συν. 1998a, 1998b).

Οι Emrich και συν. (1991) ανέφεραν ότι οι διαβητικοί ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο για απώλεια περιοδοντικής πρόσφυσης με αναλογία σχετικών πιθανοτήτων (OR) 2,81 (95% CI 1,9-4,1) και αυξημένη πιθανότητα απώλειας φατνιακού οστού (OR 3,43 με 95% CI 2,3-5,1) σε σχέση με μη διαβητικά άτομα, ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, και στοματική υγιεινή. Σε μία εξαετή μελέτη σε ινδιάνους Pima (Βορειοαμερικανικός πληθυσμός ινδιάνων με τη μεγαλύτερη επίπτωση σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 στον κόσμο), αρχικά παρατηρήθηκε παρουσία περιοδοντικής νόσου στο 60% των διαβητικών ενώ για τους υγιείς το ποσοστό ήταν 36% (Nelson και συν. 1990). Μετά από παρακολούθηση 2,5 ετών, αναφέρθηκε μεγαλύτερη επίπτωση της περιοδοντικής νόσου (×2,6) σε διαβητικούς από ότι σε μη διαβητικούς ασθενείς, χωρίς διαφοροποίηση ανάμεσα σε άντρες και γυναίκες. Αν και η περιοδοντική νόσος ήταν επίσης συχνή στους μη διαβητικούς ινδιάνους Pima, ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) τύπου 2 θεωρήθηκε ως υπολογίσιμος παράγοντας κινδύνου για την περιοδοντική νόσο. Σε άλλη μελέτη διάρκειας 2 χρόνων, οι ερευνητές συμπέραναν ότι οι ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 διατρέχουν τέσσερεις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για περαιτέρω ακτινογραφική οστική απώλεια σε σύγκριση με υγιή άτομα (Taylor και συν. 1998α). Ένα ενδιαφέρον συμπέρασμα προέκυψε από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε παιδιά και εφήβους με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 1 (Lalla και συν. 2006, 2007a, 2007b). Οι ερευνητές δήλωσαν ότι η καταστροφή των περιοδοντικών ιστών σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ), αρχίζει πολύ νωρίτερα στη διάρκεια της ζωής από ότι πιστευόταν αρχικά. Έτσι, αναφέρθηκε ότι σε παιδιά και εφήβους με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 1, η περιoδοντική καταστροφή ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με άτομα της ίδιας ηλικίας χωρίς σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) (η OR κυμάνθηκε από 1,84 έως 3,72). H διαφορά παρέμεινε στατιστικά σημαντική, ακόμα και όταν έγινε ηλικιακός διαχωρισμός (6-11 και 12-18 έτη) των παιδιών με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ).

Οι κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί μέσω των οποίων ο σακχαρωδης διαβητης (ΣΔ) επιδρά αρνητικά στην περιοδοντική κατάσταση των διαβητικών ασθενών έχουν μελετηθεί και αποσαφηνιστεί σε μεγάλο βαθμό. Οι ίδιοι μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για τις μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) ισχύουν και στην αρνητική επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) στους περιοδοντικούς ιστούς (Mealey και Rose 2008). Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι περιοδοντικές νόσοι είναι χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις μικροβιακής αιτιολογίας που προσβάλουν τους στηρικτικούς περιοδοντικούς ιστούς και ότι η υποουλική χλωρίδα είναι παρόμοια σε άτομα με και χωρίς σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) (Zambon και συν. 1988), γίνεται αντιληπτό ότι η αντίδραση του ξενιστή στα περιοπαθογόνα βακτήρια είναι η αιτία για τις επιβλαβείς επιδράσεις του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) στους περιοδοντικούς ιστούς. Η παραπάνω υπόθεση υποστηρίζεται από το γεγονός ότι οι ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) εμφανίζουν μειωμένη χημειοταξία, προσκόλληση και φαγοκυτταρική ικανότητα των ουδετερόφιλων (Karima και συν. 2005), σε συνδυασμό με αύξηση της παραγωγής προφλεγμονωδών κυτοκινών και βιολογικών μεσολαβητών της φλεγμονής (Salvi και συν. 1994a, 1997b, Muller και συν. 2002, Engebretson και συν. 2004, Gyurko και συν. 2006). Η αυξημένη έκφραση των προφλεγμονωδών κυτοκινών είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης των τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (advanced glycosylation end products, AGEs) με τους αντίστοιχους υποδοχείς (RAGEs) στους περιοδοντικούς ιστούς. Η διαδικασία αυτή προκαλεί την ενεργοποίηση των RAGEs, που έχει ως αποτέλεσμα την έντονη αντίδραση του ξενιστή στα περιοπαθογόνα βακτήρια, την εμφάνιση εντονότερης φλεγμονής και την ταχύτερη αποδόμηση του φατνιακού οστού. Με βάση τους προαναφερθέντες μηχανισμούς, πολλοί ερευνητές πρότειναν την υπόθεση της μειωμένης επανορθωτικής ικανότητας των περιοδοντικών ιστών σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) (Lalla και συν. 2001, Graves και συν. 2006, Liu και συν. 2006, Nassar και συν. 2007).

Ο σχηματισμός των AGEs που είναι μη αντιστρεπτός και ευθύνεται για πολλές επιπλοκές του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ), φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου. Η συσσώρευση των AGEs στους περιοδοντικούς ιστούς των διαβητικών ασθενών και η σύνδεση τους με τους RAGEs στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων, των μακροφάγων και των ινοβλαστών, προκαλούν αυξημένη διαπερατότητα του τοπικού τριχοειδικού δικτύου και ενεργοποίηση των φαγοκυττάρων (Lalla και συν. 2000). Οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε αυξημένα επίπεδα μεταλλοπρωτεϊνασών και προφλεγμονωδών κυτοκινών που περιλαμβάνουν την ιντερλευκίνη (IL)-6 και τον ογκονεκρωτικό παράγοντα (ΤNF), ενισχύοντας τη φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή στα περιοπαθογόνα βακτήρια. 

 

Επίδραση του γλυκαιμικού ελέγχου στην περιοδοντική νόσο

Ο όρος γλυκαιμικός έλεγχος αναφέρεται στη διατήρηση της γλυκόζης πλάσματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αξιολόγησης του γλυκαιμικού ελέγχου που περιλαμβάνουν την εκτίμηση της γλυκόζης πλάσματος στο σπίτι και τη δοκιμασία της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c). Το γλυκόμετρο παρέχει στο σπίτι μια άμεση μέτρηση της γλυκόζης αίματος με παρακέντηση στο ακροδάχτυλο. Η μέτρηση της HbA1c αποτελεί τον πιο αξιόπιστο τρόπο παρακολούθησης και εκτίμησης του γλυκαιμικού ελέγχου, αφού παρέχει στους κλινικούς τη μέση τιμή της γλυκόζης αίματος για το τελευταίο τρίμηνο. Η φυσιολογική HbA1c είναι 6% ή λιγότερο, ενώ ο στόχος για ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) είναι η διατήρηση των τιμών HbA1c <7% (ADA 2009a). Οι διαβητικοί ασθενείς με HbA1c >8% χρειάζονται άμεση θεραπευτική παρέμβαση για βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου (ADA 2009a).

Η συσχέτιση μεταξύ γλυκαιμικού ελέγχου των ασθενών με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 και έκτασης ή βαρύτητας της περιοδοντικής νόσου έχει τύχει μικρότερης προσοχής απ’ ότι άλλες πτυχές της σχέσης των δύο νοσημάτων. Αν και οι περισσότερες σχετικές μελέτες αφορούν σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 1, ο Πίνακας 2* περιέχει τις μελέτες που πραγματεύονται τη σχέση μεταξύ γλυκαιμικού ελέγχου και περιοδοντικής νόσου σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2.

Όπως φαίνεται από τον πίνακα 2*, όλες οι μελέτες εκτός από μία (Sandberg και συν. 2000) συσχετίζουν το γλυκαιμικό έλεγχο με την έκταση της περιοδοντικής νόσου· όσο χειρότερος είναι ο γλυκαιμικός έλεγχος, τόσο αυξημένη είναι η έκταση της περιοδοντικής νόσου. Ωστόσο, οι μελέτες δεν είναι απευθείας συγκρίσιμες, κυρίως λόγω διαφορών στις περιοδοντικές παραμέτρους που αξιολογήθηκαν, αφού οι εργασίες εκτός από δύο (Ainamo και συν. 1990, Unal και συν. 1993), χρησιμοποιούν τη δοκιμασία HbA1c για το γλυκαιμικό έλεγχο. Οι Ainamo και συν. (1990) επισήμαναν ότι με την αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης πλάσματος επιδεινώνεται και η οστική απώλεια των ασθενών, αν και η δημοσίευση αφορά την παρουσίαση δύο μόνο περιστατικών.

Οι Tsai και συν. (2002) ανέλυσαν στοιχεία από την εθνική μελέτη υγείας και διατροφής των ΗΠΑ (NHANES III, 1988-1994) και συμπεριέλαβαν 4.343 άτομα ηλικίας άνω των 45 ετών. Οι ασθενείς με κακό γλυκαιμικό έλεγχο (HbA1c >9%) είχαν υψηλότερο επιπολασμό προχωρημένης περιοδοντικής νόσου συγκριτικά με υγιή άτομα (OR 2,9 με 95% CI 1,4-6,0), ενώ οι ασθενείς με ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο παρουσίαζαν μικρότερο κίνδυνο (OR 1,5 με 95% CI 0,9-2,7).

 

Επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη τύπου 2

Κλινικές περιοδοντολογικές παράμετροι

Η δυσμενής επίδραση του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 στην περιοδοντική υγεία έχει τεκμηριωθεί και αποδείχτηκε ότι σχετίζεται με το γλυκαιμικό έλεγχο. Προκύπτει λοιπόν το ερώτημα, κατά πόσο η θεραπεία της περιοδοντικής νόσου είναι αποτελεσματική σε διαβητικούς ασθενείς, λαμβάνοντας υπόψη το ιατρικό υπόβαθρο και τις επιπλοκές του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ). Οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες για την αποτελεσματικότητα της περιοδοντικής θεραπείας σε διαβητικούς ασθενείς, αποτελούν μέρος ευρύτερων μελετών που αφορούν στη σχέση των δυο παθολογικών καταστάσεων και συνεπώς υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση στη μεθοδολογία που ακολουθείται. Αν και ο αριθμός των διαθέσιμων εργασιών θεωρείται σχετικά μικρός, όλες συμπεραίνουν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στην ανταπόκριση στην περιοδοντική θεραπεία μεταξύ ρυθμισμένων διαβητικών και μη διαβητικών ασθενών (Πίνακας 3*). Μόνο μία μελέτη ανέφερε στατιστικά καλύτερα αποτελέσματα ΒΘ για την ομάδα ελέγχου των μη διαβητικών ασθενών μετά από περίοδο επανάκλησης 6 μηνών (Faria-Almeida και συν. 2006). Ωστόσο, η συγκεκριμένη μελέτη δεν ήταν τυχαιοποιημένη και περιέλαβε μικρό δείγμα πληθυσμού (10 υγιείς και 10 διαβητικούς ασθενείς). Σε μία προοπτική μελέτη με καλά ελεγχόμενους διαβητικούς, τα αποτελέσματα της περιοδοντικής θεραπείας που περιλάμβανε συνδυασμό μη χειρουργικής και χειρουργικής θεραπείας διατηρήθηκαν για διάστημα 5 ετών, εφόσον οι ασθενείς ακολουθούσαν σχολαστικά την υποστηρικτική περιοδοντική θεραπεία (Westfelt και συν. 1996). Η μακροχρόνια διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι δυσκολότερη σε ασθενείς χωρίς αποτελεσματικό γλυκαιμικό έλεγχο (Tervonen και Karjalainen 1997).

 

Γλυκαιμικός έλεγχος

Με δεδομένη, όπως προαναφέρθηκε την αρνητική επίδραση που έχει η παρουσία του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ), και ειδικότερα του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 στην επίπτωση, βαρύτητα και εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου, οι ερευνητές διατύπωσαν υποθέσεις εργασίας και πραγματοποίησαν μελέτες για να αποσαφηνίσουν την επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ασθενών. Οι ερευνητές θεώρησαν ότι η άρση ή μείωση της φλεγμονής από τους περιοδοντικούς ιστούς μπορεί να βοηθήσει στον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ατόμων. Επίσης, προτάθηκε ότι οι φλεγμαίνοντες περιοδοντικοί ιστοί φαίνεται πως λειτουργούν ως ένας «ενδοκρινής αδένας» που παράγει βιολογικούς μεσολαβητές της φλεγμονής όπως ο TNF-α και η IL-1, οι οποίοι, με τη σειρά τους, έχει αποδειχτεί ότι παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό των λιπών και μειώνουν τη δράση της ινσουλίνης (Grossi και Genco 1998). Αυτή η διαδικασία έχει σαν αποτέλεσμα την αρνητική επίδραση της περιοδοντικής νόσου στη βαρύτητα του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) και δυσκολία στη διατήρηση ικανοποιητικού γλυκαιμικού ελέγχου.

Σε μία μελέτη διάρκειας 6 ετών με δύο ομάδες 39 διαβητικών ασθενών, οι Thorstensson και συν. (1996) ανέφεραν ότι η ομάδα με την προχωρημένη περιοδοντική νόσο παρουσίασε περισσότερες διαβητικές επιπλοκές (καρδιαγγειακές και νεφρικές παθήσεις) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου των διαβητικών ασθενών που είχαν ουλίτιδα ή μέτρια περιοδοντίτιδα. Σε άλλη μελέτη με πληθυσμό 80 ασθενών, οι Taylor και συν. (1996) διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 και προχωρημένη περιοδοντική νόσο είχαν 6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν δυσχέρεια στο γλυκαιμικό έλεγχο σε σχέση με διαβητικούς ασθενείς χωρίς προχωρημένη περιοδοντίτιδα.

Σε προοπτική έρευνα 11 ετών με 628 τύπου 2 διαβητικούς ινδιάνους Pima που είχε σκοπό να καθορίσει εάν η περιοδοντική νόσος αποτελεί προγνωστικό παράγοντα θανάτου σε διαβητικούς ασθενείς, οι Saremi και συν. (2005) κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντική νόσο είχαν 3,2 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα (95% CI 1,1-9,3) θανάτου από καρδιακή ή νεφρική νόσο σε σχέση με ασθενείς που παρουσίασαν καθόλου, αρχόμενη, ή μέτρια περιοδοντική νόσο. Η επίδραση της περιοδοντικής νόσου θα πρέπει να θεωρείται ως συμπληρωματική επίπτωση στην ισχαιμική καρδιοπάθεια ή στη νεφροπάθεια, που αποτελούν και οι δύο διαβητικές επιπλοκές.

Τέλος, σε αναδρομική μελέτη διάρκειας 20 ετών με 9,296 μη διαβητικούς ασθενείς (τμήμα από τη σειρά δεδομένων της μελέτης NHANES I), οι Demmer και συν. (2008) συμπέραναν ότι η αρχική περιοδοντική κατάσταση των ασθενών μπορεί να θεωρηθεί ως προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 αργότερα στη ζωή (OR 2,26 με 95% CI 1,56-3,27). Οι μηχανισμοί που διέπουν την αμφίδρομη σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) παρουσιάζονται στην Εικόνα 1. Λίγες κλινικές μελέτες πραγματεύονται την επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών ασθενών και οι περισσότερες αναφέρονται σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 ή δεν κάνουν διάκριση ανάμεσα στους τύπους του σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ). Οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί αποκλειστικά σε ασθενείς με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2 αναφέρονται στον Πίνακα 4 *. Όλες αυτές οι μελέτες αναφέρουν βελτίωση των επιπέδων της HbA1c μετά από μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία, με ή χωρίς τη χρήση τοπικών ή συστηματικών αντιβιοτικών. Όπως φαίνεται από τον Πίνακα 4*, όλες οι κλινικές μελέτες εκτός από δύο (Promsudthi και συν. 2005, Jones και συν. 2007) έδειξαν ότι παρατηρείται στατιστικά σημαντική βελτίωση των επίπεδων του γλυκαιμικού ελέγχου που εκτιμάται με τη δοκιμασία μέτρησης της HbA1c. Δύο μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε πληθυσμό ινδιάνων Pima ανέφεραν σημαντική μείωση της HbA1c κατά 1%, 3 μήνες μετά την περιοδοντική θεραπεία, αλλά επαναφορά στην προηγούμενη κατάσταση μετά από ένα χρόνο (Grossi και συν. 1996, 1997). Οι ασθενείς αυτών των δύο μελετών κατανεμήθηκαν τυχαία σε ομάδες που εκτός από την αποτρύγωση/ριζική απόξεση και τη συστηματική λήψη δοξυκυκλίνης, έκαναν τοπική χρήση ιωδιούχου ποβιδόνης, χλωρεξιδίνης ή εικονικού σκευάσματος. Σε μία μη τυχαιοποιημένη μελέτη, οι Stewart και συν. (2001) διερεύνησαν την επίδραση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο ασθενών με σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) τύπου 2, συγκριτικά με τους διαβητικούς ασθενείς της ομάδας ελέγχου που δε θεραπεύτηκαν περιοδοντικά. Μετά από μια περίοδο παρακολούθησης 9 μηνών, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση της HbA1c στην ομάδα θεραπείας (από 9,2 ± 2,2% σε 7,6 ± 1,4%) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (από 8,5 ± 2,1% σε 7,7 ± 1,4%). Δύο ακόμα μελέτες που προέρχονται από την ίδια ερευνητική ομάδα, έδειξαν επίσης στατιστικά σημαντική βελτίωση στα επίπεδα της HbA1c 6 μήνες μετά από την περιοδοντική παρέμβαση (Faria-Almeida και συν. 2006, Navarro-Sanchez και συν. 2007). Ωστόσο, το πληθυσμιακό δείγμα περιορίστηκε σε 20 ασθενείς και οι ομάδες ελέγχου αποτελούνταν από μη διαβητικά άτομα. Τέλος, στη μελέτη με το μεγαλύτερο μέχρι σήμερα πληθυσμιακό δείγμα (165 διαβητικοί ασθενείς), οι Jones και συν. (2007) παρατήρησαν βελτίωση της HbA1c στην ομάδα θεραπείας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, η οποία όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική (η μέση απόλυτη ματαβολή της HbA1c ήταν –0,65% και –0,51%, αντίστοιχα). Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση ότι οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου είχαν διπλάσια πιθανότητα να αυξήσουν τη δόση ινσουλίνης στο χρονικό διάστημα από την αρχική εξέταση μέχρι την επανεξέταση μετά από 4 μήνες, σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν περιοδοντική θεραπεία μετά την αρχική εξέταση (Jones και συν. 2007).

Πραγματοποιήσαμε πρόσφατα μια αντίστοιχη μελέτη στο Εργαστήριο Περιοδοντολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών σε συνεργασία με το Διαβητολογικό Κέντρο της Α’ Παθολογικής Προπαιδευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών (Koromantzos και συν., αδημοσίευτα στοιχεία). Το δείγμα πληθυσμού αποτελούνταν από 60 μη ικανοποιητικά ρυθμισμένους τύπου 2 διαβητικούς ασθενείς με HbA1c >7, που κατανεμήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες των 30 ατόμων. Η ομάδα θεραπείας έλαβε μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία χωρίς τη χρήση αντισηπτικών ή αντιβιοτικών, ενώ η ομάδα ελέγχου αντιμετωπίστηκε θεραπευτικά με παρόμοιο τρόπο μετά την ολοκλήρωση της μελέτης. Σημειώθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση (p<0.05) των επιπέδων της HbA1c στην ομάδα θεραπείας (από 7,89 σε 7,09) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (από 7,51 σε 7,36) στην εκτίμηση μετά από 6 μήνες.

Από τις εννέα 9 κλινικές μελέτες που δημοσιεύτηκαν στη βιβλιογραφία μέχρι σήμερα, οι πέντε χρησιμοποίησαν συστηματικά αντιβιοτικά που περιλάμβαναν τη δοξυκυκλίνη και το συνδυασμό αμοξυκιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ (Grossi και συν. 1996, 1997, Rodrigues και συν. 2003, Promsudthi και συν. 2005, Jones και συν. 2007). H βοηθητική χορήγηση συστηματικών αντιβιοτικών έχει αποδειχτεί ότι συμβάλει στην εξάλειψη της φλεγμονής στους περιοδοντικούς ιστούς, όμως στην συγκεκριμένη υπόθεση ότι η περιοδοντική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει το γλυκαιμικό έλεγχο των διαβητικών, μπορεί να λειτουργεί ως συγχυτικός παράγοντας. Σε μια μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει πρωτογενείς μελέτες μέχρι το 2005, οι Janket και συν. (2005) σημειώνουν ότι η σταθμισμένη μέση βελτίωση HbA1c στους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 που αντιμετωπίστηκαν μόνο με ριζική απόξεση ήταν 0,44%, ενώ για τους ασθενείς που έλαβαν ριζική απόξεση και αντιβιοτικά, η αντίστοιχη μείωση ήταν 0,71%.

 

Συμπεράσματα

Είναι αυτονόητο από την παράθεση των παραπάνω δεδομένων ότι η βαρύτητα, η έκταση και η εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου είναι μεγαλύτερες σε διαβητικούς ασθενείς συγκριτικά με υγιή άτομα. Η σχέση μεταξύ περιοδοντικής νόσου και σακχαρωδη διαβητη (ΣΔ) έχει εδραιωθεί με κλινικές μελέτες, ενώ οι κυτταρικοί και μοριακοί μηχανισμοί που τη διέπουν έχουν αποσαφηνιστεί σε μεγάλο βαθμό. Έτσι λοιπόν, η περιοδοντική νόσος θεωρείται σήμερα ως μία από τις διαβητικές επιπλοκές. Έχει επίσης τεκμηριωθεί ότι το επίπεδο του γλυκαιμικού ελέγχου των διαβητικών ασθενών είναι κύριος ρυθμιστής της παραπάνω σχέσης. Επιπλέον, οι δημοσιευμένες κλινικές μελέτες αποδεικνύουν ότι σε σχέση με τα καλά ρυθμισμένα διαβητικά άτομα, οι ασθενείς με μη ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο παρουσιάζουν περιοδοντική νόσο μεγαλύτερης βαρύτητας, έκτασης και ταχύτερης εξέλιξης. Όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα της περιοδοντικής θεραπείας, δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα σε καλά ρυθμισμένους διαβητικούς και μη διαβητικούς ασθενείς, αν και οι λιγοστές διαθέσιμες μελέτες της βιβλιογραφίας δεν έχουν τεκμηριωθεί επαρκώς.

Τέλος, οι εργασίες που αναφέρονται στην αμφίδρομη σχέση ανάμεσα στα δύο νοσήματα, αποδεικνύουν ξεκάθαρα μια θετική επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο. Όλες οι κλινικές μελέτες επιδεικνύουν μείωση των επιπέδων της HbA1c μετά την περιοδοντική θεραπεία, χωρίς να είναι στατιστικά σημαντική σε κάποιες από αυτές. Περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με επαρκή πληθυσμιακά δείγματα απαιτούνται για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων με μεγαλύτερη στατιστική ισχύ.

 

Δηλώσεις/Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν οικονομικά ή άλλα ενδιαφέροντα σε σχέση με την παρούσα δημοσίευση.

* Δείτε εδώ το πλήρες άρθρο με τα στοιχεία των πινάκων 1, 2,  3 και 4.