Περιοδοντικός ασθενής και χρόνια νεφρική νόσος

Έφη Ιωαννίδου

Επίκουρη Καθηγήτρια, Τμήμα Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή, Ιατρικό Κέντρο Πανεπιστη-μίου Connecticut, Farmington, CT, ΗΠΑ,

 

George Fares

Νεφρολόγος, Νοσοκομείο Bay State, Springfield, MA, ΗΠΑ

 

Περίληψη

Η χρονια νεφρικη νοσος  (ΧΝΝ ) αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας με σημαντικές επιπλοκές όπως η νεφρική ανεπάρκεια, τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) και ο πρόωρος θάνατος. Ο μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης σχετίζεται με υψηλό επιπολασμό των ΚΑΝ. Η χρονια νεφρικη νοσος (ΧΝΝ) χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση χρόνιας φλεγμονής που έχει συσχετιστεί με υψηλούς δείκτες θνησιμότητας. Η φλεγμονή που επάγεται μέσω των κυτοκινών εμπλέκεται στο σύνδρομο δυσθρεψίας-φλεγμονής-αθηροσκλήρωσης που επίσης σχετίζεται με συχνές νοσοκομειακές νοσηλείες και υψηλούς δείκτες καρδιαγγειακής θνησιμότητας στους ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ). Τα ερευνητικά δεδομένα έχουν επίσης συσχετίσει την περιοδοντική νόσο με το σχηματισμό αθηροσκληρωτικών πλακών και τον αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικών επεισοδίων και περιφερικής αγγειακής νόσου. Η εμπλοκή των αυξημένων συστηματικών φλεγμονωδών μεσολαβητών έχει προταθεί ως πιθανός επεξηγηματικός μηχανισμός. Οι ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντική νόσο παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα ιντερλευκίνης-6 και C-αντιδρώσας πρωτεΐνης πλάσματος. Πρόσφατα, έχουν προκύψει στοιχεία που συσχετίζουν τη χρόνια περιοδοντίτιδα με τη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ). Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι τόσο η ανασκόπηση των διαθέσιμων δεδομένων για τον επιπολασμό της χρόνιας περιοδοντίτιδας σε άτομα με χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) όσο και η διερεύνηση της συσχέτισης ανάμεσα στις περιοδοντολογικές και νεφρολογικές παραμέτρους.

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2009; 20:(8)1-13

 

Eισαγωγή

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ ) αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας με επιπλοκές όπως η νεφρική ανεπάρκεια, τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) και ο πρόωρος θάνατος (Levey και συν. 2005). Ως χρονια νεφρικη νοσος (ΧΝΝ) ορίζεται (α) η νεφρική βλάβη διάρκειας ≥3 μηνών που οδηγεί σε ανωμαλίες στο ίζημα των ούρων, παθολογικά απεικονιστικά ευρήματα, ή διαταραχές σύνθεσης του αίματος και των ούρων που χαρακτηρίζουν τα «σύνδρομα νεφρικών σωληναρίων» ή (β) η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ) <60 ml/min/1,73 m2 της επιφάνειας του σώματος, διάρκειας ≥3 μηνών (National Kidney Foundation 2002, Levey και συν. 2005). Η ταξινόμηση της χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ) (Πίνακας 1*) κατά σειρά αυξανόμενης βαρύτητας βασίζεται στις τιμές του ΡΣΔ (Levey και συν. 2005).

Με βάση τις οδηγίες της «Πρωτοβουλίας για τις Συνέπειες της Νεφρικής Νόσου», ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) 5ου σταδίου αντιμετωπίζονται με αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) όταν η εβδομαδιαία νεφρική κάθαρση της ουρίας είναι μικρότερη από 2, τιμή που αποτελεί σημείο ουραιμίας (National Kidney Foundation 2002).

Oι ΗΠΑ έχουν ένα από τα τρία μεγαλύτερα ποσοστά ΑΜΚ σε παγκόσμιο επίπεδο (Αναφορά Ετησίων Νεφρικών Δεδομένων 2005). Το 2005, οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς έφτασαν σχεδόν τους 325.000 στις ΗΠΑ (3,8% περισσότεροι από το 2002) (Αναφορά Ετησίων Νεφρικών Δεδομένων 2005). Oι Coresh και συν. (2007) υπολόγισαν ότι 8 εκατομμύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ είχαν ΡΣΔ <60 ml/min/1,73 mm2 και άλλα 12 εκατομμύρια εμφάνισαν ενδείξεις μικρολευκωματουρίας. Με βάση το γεγονός ότι ο ΡΣΔ και η μικρολευκωματουρία είναι πρωτεύοντα κριτήρια για τη διάγνωση της χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ), τα παραπάνω στοιχεία υποδηλώνουν ότι ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει διαγνωστεί πρόσφατα με νεφρική νόσο και βρίσκεται σε κίνδυνο για ΑΜΚ.

 

Nεφρική λειτουργία, ΑΜΚ, ΚΑΝ και θνησιμότητα

Ο μειωμένος ΡΣΔ σχετίζεται με υψηλό επιπολασμό ΚΑΝ (Sarnak και συν. 2003). Ο κίνδυνος θανάτου εξαιτίας των ΚΑΝ αυξάνεται καθώς ο ΡΣΔ μειώνεται κάτω από 60 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας του σώματος ακόμη και σε χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) σταδίου 3-5, που αποτελούν τον πληθυσμό πριν την ΑΜΚ (Go και συν. 2004). Ουσιαστικά, η κυριότερη αιτία θνησιμότητας στα αικοκαθαιρόμενα άτομα είναι τα αυξημένα ΚΑΝ (Sarnak και συν. 2003).

Το Σύστημα Νεφρικών Στοιχείων των ΗΠΑ ανέφερε ότι μεταξύ του πρώτου και πέμπτου χρόνου επιβίωσης στην ΑΜΚ, η θνησιμότητα από ΚΑΝ αυξάνεται κατά 55-66%, ενώ τα ποσοστά άλλων αιτιών μειώνονται σχεδόν κατά 15%. Επίσης, έχουν παρατηρηθεί υψηλοί δείκτες θνητότητας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η θνησιμότητα σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, 1 και 2 χρόνια μετά από έμφραγμα ήταν αντίστοιχα 59% και 73%, που είναι πολύ υψηλότερη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (Sarnak και συν. 2003).

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες της παθογένεσης ΚΑΝ σε ασθενείς με προχωρημένη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) μπορεί να διακριθούν σε κλασικούς προδιαθεσικούς παράγοντες (ηλικία, φύλο, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία) ή μη κλασικούς προδιαθεσικούς παράγοντες (ανωμαλίες μεταβολισμού ασβεστίου/φωσφόρου, υπέρμετρη αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού, οξειδωτικό στρες, φλεγμονή, δυσθρεψία) (Uhlig και συν. 2003). Ωστόσο, υπάρχουν λιγοστές πληροφορίες για τους μη κλασικούς παράγοντες που σχετίζονται με την εξέλιξη των ΚΑΝ στους ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ).

 

O ρόλος της φλεγμονής στη ΧΝΝ

Η χρονια νεφρικη νοσος (ΧΝΝ) χαρακτηρίζεται από ένα καθεστώς χρόνιας φλεγμονής που έχει συσχετιστεί με υψηλούς δείκτες θνησιμότητας (Stenvinkel και Alvestrand 2002). Η φλεγμονή που επάγεται μέσω των κυτοκινών εμπλέκεται στο σύνδρομο δυσθρεψίας-φλεγμονής-αθηροσκλήρωσης (ΜΙΑ) που επίσης σχετίζεται με συχνές νοσοκομειακές νοσηλείες και υψηλούς δείκτες καρδιαγγειακής θνησιμότητας στους ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) (Stenvinkel και συν. 2002a). Το σύνδρομο ΜΙΑ καθορίζεται από την αλληλεπίδραση μεταξύ αυξημένων επιπέδων προφλεγμονωδών κυτοκινών, δυσθρεψίας και αθηροσκλήρωσης σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ)  (Stenvinkel και συν. 2000). Τα αυξημένα επίπεδα των δεικτών της φλεγμονής όπως η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και η ιντερλευκίνη-6 (IL-6) είναι γνωστοί προγνωστικοί παράγοντες των καρδιαγγειακών επιπτώσεων στο γενικό πληθυσμό αλλά και σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) (Rao και συν. 2005), στους οποίους συσχετίζονται με υποπρωτεϊναιμία, δυσθρεψία, αντίσταση στην ερυθροποιητίνη και αυξημένη θνησιμότητα (Bergström 1995, Arici και Walls 2001).

Διάφοροι μηχανισμοί έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία για να εξηγήσουν τα υψηλά επίπεδα φλεγμονωδών παραγόντων στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς:

  1. επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας που οδηγεί σε χαμηλή   απέκκριση ΙL-6 από τα ούρα και πυροδοτεί την παρουσία υψηλών επιπέδων κυτοκινών πλάσματος (Herbelin και συν. 1991, Brockhaus και συν. 1992, Μemoli και συν. 2000),
  2. υπερπαραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών που παράγονται από τον αυξημένο αριθμό των μονοκυττάρων στην κυκλοφορία (Girndt και συν. 1998),
  3. επιπτώσεις οξειδωτικού στρες (Himmelfarb και συν. 2002)
  4. συσσώρευση των τελικών προïόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης λόγω μειωμένης νεφρικής κάθαρσης (Hricik και συν. 1993) που μπορούν να πυροδοτήσουν μια φλεγμονώδη αντίδραση (Li και συν.1998, Vlassara και συν. 1988, Schwedler και συν. 2001),
  5. ύπαρξη παραγόντων συννοσηρότητας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης (Kalantar-Zadeh και συν. 2003) και
  6. παρουσία παραγόντων που σχετίζονται με την ΑΜΚ όπως   η βιοσυμβατότητα της μεμβράνης και το μη αποστειρωμένο διάλυμα της κάθαρσης (Stenvinkel 2002).

Τα στοιχεία από την «Καρδιολογική Μελέτη Framingham» έχουν υποδείξει ότι οι κλασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αυξημένη ηλικία, το ανδρικό φύλο, η αυξημένη λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας/ ελαττωμένη λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας, το κάπνισμα και το οικογενειακό ιστορικό ΚΑΝ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση του συνολικού κινδύνου για ΚΑΝ σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) (Anderson και συν. 1991). Ωστόσο, πολλές συγχρονικές μελέτες έχουν προτείνει ότι η εξίσωση κινδύνου Framingham δεν επαρκεί για πλήρη προσδιορισμό του κινδύνου εμφάνισης ΚΑΝ σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) (Longenecker και συν. 2002, Sarnak και συν. 2003). Συνεπώς, άλλοι μη κλασικοί προδιαθεσικοί παράγοντες όπως η φλεγμονή, η δυσθρεψία και το οξειδωτικό στρες μπορεί να έχουν μια ποιοτικά και ποσοτικά διαφοροποιημένη προδιαθεσική σχέση με τα ΚΑΝ στους ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ), συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό (Menon και συν. 2003, Sarnack και συν. 2003). Ανάμεσα στους νεότερους παράγοντες, η εμμένουσα φλεγμονή που εκφράζεται με αυξημένες κυτοκίνες ορού ίσως είναι ο χαμένος κρίκος που μπορεί να εξηγήσει την τεράστια επιβάρυνση των ΚΑΝ στη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ). Αυξημένα επίπεδα CRP πλάσματος έχουν εντοπιστεί σε ένα σημαντικό ποσοστό (20-65%) ασθενών με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) (Vidt 2006). Επίσης, τα επίπεδα CRP έχουν συσχετιστεί σημαντικά με τον κίνδυνο μειωμένης νεφρικής κάθαρσης (Stuveling και συν. 2003). Παρόμοια, έχουν αναφερθεί υψηλότερα επίπεδα IL-6 πλάσματος σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) σε σχέση με αυτά του γενικού πληθυσμού, τα οποία προβλέπουν την καρδιαγγειακή θνησιμότητα στον αιμοκαθαιρόμενο υποπληθυσμό (Rao και συν. 2005). Ωστόσο, οι ακριβείς μηχανισμοί που πυροδοτούν τις αυξήσεις των επιπέδων IL-6 και CRP στο συγκεκριμένο πληθυσμό είναι προς το παρόν άγνωστοι και πιθανά πολυπαραγοντικοί.

 

Ουραιμία και ανοσολογική δυσλειτουργία στη ΧΝΝ

Όταν τα νεφρά αρχίσουν να υπολειτουργούν, μια ποικιλία μορίων που υπό φυσιολογικές συνθήκες απεκκρίνονται από τα υγιή νεφρά στα ούρα, συσσωρεύονται στον οργανισμό. Οι κατακρατημένες αυτές ενώσεις ονομάζονται ουραιμικές τοξίνες και είναι υπεύθυνες για το ουραιμικό σύνδρομο (Vanholder et al. 2003). Οι ουραιμικές τοξίνες διακρίνονται σε τρεις βασικές ομάδες: (1) μικρές υδατοδιαλυτές ενώσεις (<500 Da), (2) ενώσεις συνδεδεμένες με πρωτεΐνες (κυρίως <500 Da, αλλά εμφανίζουν κινητική συμπεριφορά παρόμοια με αυτή των μεγάλων μορίων, αφού η σύνδεση με τις πρωτεΐνες αποτρέπει την απομάκρυνσή τους, και (3) μεγάλα μόρια (>500 Da). Προς το παρόν, η ΑΜΚ παραμένει η μόνη μορφή νεφρικής υποκατατάστασης που μπορεί να μειώσει τον κατάλογο των 90 γνωστών ουραιμικών τοξινών (Vanholder και συν. 2003). Πρόσφατα δεδομένα επιβεβαίωσαν ότι η απομάκρυνση της ουρίας με ΑΜΚ δε συσχετίστηκε με την απομάκρυνση άλλων ουραιμικών τοξινών, όπως ουσιών συνδεδεμένων με πρωτεΐνες, και πιο σημαντικά, δε βελτίωσε σημαντικά τη θνησιμότητα αιμοκαθαιρόμενων ασθενών με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) (Ekonyan και Agodoa 2002). Στοιχεία που συγκεντρώθηκαν πρόσφατα επιβεβαιώνουν ότι μόρια που συνδέονται με πρωτεΐνες και απομακρύνονται δύσκολα με την ΑΜΚ περιλαμβάνουν την p-θειοκρεσόλη και την p-κρεσόλη, οι οποίες σύμφωνα με αναφορές καταστέλλουν τη λειτουργία των λευκοκυττάρων (Schepers και συν. 2007). Άλλες ουραιμικές ουσίες που έχουν σημαντικές παθοφυσιολογικές επιπτώσεις είναι οι πολυφωσφορικές διαδενοσίνες που ανιχνεύονται στα ηπατοκύτταρα, στο ανθρώπινο πλάσμα και στα αιμοπετάλια, και θεωρούνται ως νεότεροι ενδοθηλιογενείς αγγειοσυσπαστικοί παράγοντες (Jankowski και συν. 2005).

Οι ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) χαρακτηρίζονται από ουραιμικό περιβάλλον το οποίο σχετίζεται με ανοσοκαταστολή. Η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος στη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) αφορά τόσο στην έμφυτη όσο και στην επίκτητη ανοσολογική απάντηση (Kato και συν. 2008). Στην έμφυτη ανοσία υπάρχουν στοιχεία για αυξορύθμιση των εκκρινόμενων υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων (Satomura και συν. 2006), αυξορύθμιση των ενδοκυτταρικών υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων που περιλαμβάνουν τους υποδοχείς-ρακοσυλλέκτες των μακροφάγων SR-A και CD-36 (Αndo και συν. 1996) και μειορύθμιση των σηματοδοτών υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων στα μακροφάγα (Αndo και συν. 2006). Πράγματι, η έκφραση του υποδοχέα Toll 4 ελαττώνεται σημαντικά σε ασθενείς με ΧΝN (Ando και συν. 2006). Eπίσης, έχει επιδειχθεί ότι το ουραιμικό πλάσμα επιταχύνει την απόπτωση των ουδετερόφιλων, τα οποία παρουσιάζουν εξασθενημένη απόκριση κατά των λοιμώξεων (Cendoroglo και συν. 1999, Sela και συν. 2005). Ακόμη, η επίκτητη ανοσία στον πληθυσμό με χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) ίσως αποδυναμώνεται εξαιτίας της δυσλειτουργίας των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (Elefteriadis και συν. 2007). In vitro μελέτες έχουν δείξει ότι ο πολλαπλασιασμός των Τ-λεμφοκυττάρων ελαττώνεται στο ουραιμικό περιβάλλον (Meuer και συν. 1987, Stachowski και συν. 1993).

Πληθώρα δεδομένων επιδεικνύει ότι οι ανωμαλίες της έμφυτης και επίκτητης ανοσολογικής απάντησης συμβάλλουν στην εμφάνιση αυξημένου αριθμού λοιμώξεων στην πορεία της χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ). Οι λειτουργικές ανωμαλίες των μονοκυττάρων, των ουδετερόφιλων και των δενδριτικών κυττάρων συνδέονται άμεσα με αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων σε αυτούς τους ασθενείς (Cendoroglo et al. 1999, Anding et al. 2003). Η ατελής ωρίμανση των Τh λεμφοκυττάρων μπορεί επίσης να οδηγήσει σε απορρυθμισμένη ανοσολογική απάντηση και ευπάθεια σε λοιμώξεις (Ando και συν. 2005). Σαν αποτέλεσμα αυτών των διεργασιών, έχει παρατηρηθεί υψηλός επιπολασμός χρόνιων λοιμώξεων από Chlamydia pneumoniae και Helicobacter pylori σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο  (ΧΝΝ) (Stenvinkel και συν. 2002b).

Αν και τα δύο σκέλη του ανοσοποιητικού συστήματος θα μπορούσαν θεωρητικά να συμμετέχουν στην περιοδοντική καταστροφή, η ακέραιη έμφυτη και επίκτητη ανοσία είναι απαραίτητες για την περιοδοντική υγεία, όπως φαίνεται από τον αυξημένο επιπολασμό της λοίμωξης σε ασθένειες που επηρεάζουν τόσο την έμφυτη (π.χ. χρόνια κοκκιωματώδης νόσος) όσο και την επίκτητη ανοσία (π.χ. ΗΙV/AIDS) (Cohen και συν.1985, Flemmig 1999, Scheutz και συν. 1997). Συνεπώς, με βάση τις δυσμενείς συνέπειες της ουραιμίας στην έμφυτη και επίκτητη ανοσία, οι ερευνητές υπέθεσαν ότι αυτός ο πληθυσμός θα παρουσιάζει μεγαλύτερη ευπάθεια στη χρόνια περιοδοντίτιδα. Επίσης, έχει αναφερθεί ότι οι ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) τελικού σταδίου έχουν υψηλότερους δείκτες πλάκας, γεγονός που ίσως τους καθιστά περισσότερο ευπαθείς στην περιοδοντική λοίμωξη (Chen και συν. 2006).

 

Η περιοδοντική νόσος ως συστηματικός τροποποιητής της φλεγμονής σε ασθενείς με ΧΝΝ

Οι περιοδοντικές νόσοι είναι πολυμικροβιακές και κυρίως Gram-αρνητικές λοιμώξεις που προσβάλλουν πάνω από το 70% του ενήλικου πληθυσμού (Albandar και συν. 1999). Πρόσφατα, έχει τεκμηριωθεί η συσχέτιση της περιοδοντικής νόσου με το σχηματισμό αθηροσκληρωτικών πλακών και τον αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου και περιφερικής αγγειακής νόσου (Beck et al. 2001, Hung et al. 2003, Joshipura et al. 2003). Η εμπλοκή των αυξημένων επιπέδων φλεγμονωδών μεσολαβητών στην κυκλοφορία έχει προταθεί ως πιθανός επεξηγηματικός μηχανισμός. Αυξημένα επίπεδα ΙL-6 και CRP ορού ανιχνεύονται σε άτομα με προχωρημένη περιοδοντική νόσο (Εbersole και συν. 1997). Επίσης, έχουμε επισημάνει μια σημαντική αύξηση της σύνθεσης IL-6 από κύτταρα του συνδετικού ιστού των ούλων σε χρόνιες περιοδοντικές βλάβες συστηματικά υγιών και ανοσοκατασταλμένων ασθενών που πιθανά συνδέονται με αυτές τις συστηματικές συνέπειες (Dongari-Bagtzoglou και Εbersole 1998, Ioannidou και συν. 2006).

Τελευταία, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την εκτίμηση του επιπολασμού και του ρόλου της περιοδοντικής νόσου ως παράγοντα κινδύνου σε πληθυσμούς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ). Οι μελέτες επιπολασμού της περιοδοντίτιδας στους ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) παρουσιάζονται στον Πίνακα 1*. Οι εργασίες αυτές χρησιμοποίησαν διαφορετικές μεθόδους (πλήρεις ή μερικές καταγραφές), δείκτες και ορισμούς της περιοδοντίτιδας και συνεπώς, χαρακτηρίζονται από ετερογένεια. Πιο συγκεκριμένα, πολλές από τις μελέτες δε συμπεριλαμβάνουν ομάδες μαρτύρων (Naugle και συν. 1998, Duran και Εrdemir 2004, Chuang και συν. 2005, Franek και συν. 2006, Buhlin και συν. 2007, Cengiz και συν. 2007). Μια μελέτη χρησιμοποίησε μεροληπτικές μεθοδεύσεις στρατολόγησης μαρτύρων (Bayraktar και συν. 2008) και, όπως αναμενόταν, δεν έδειξε διαφορά στον επιπολασμό της περιοδοντικής νόσου μεταξύ των υγιών μαρτύρων και της ομάδας χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ). Κάποιες μελέτες χρησιμοποίησαν επίσης τεχνικές μερικών καταγραφών που είναι γνωστό ότι υποεκτιμούν τη διάγνωση και τον επιπολασμό της περιοδοντικής νόσου (Duran and Erdemir, 2004). Έξι μελέτες δεν έδειξαν διαφορά στον επιπολασμό της περιοδοντίτιδας ανάμεσα σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) και υγιή άτομα (Gavaldá και συν. 1999, Μarakoglu και συν. 2003, Βοts και συν. 2006, Castillo και συν. 2007, Sobrado-Marinho και συν. 2007, Bayraktar και συν. 2008). Ωστόσο, η περιοδοντική νόσος ήταν διαδεδομένη πάθηση σε πέντε μελέτες (Naugle et al. 1998, Duran and Erdemir 2004, Franek et al. 2006, Buhlin et al. 2007, Cengiz et al. 2007) και οι Borawski και συν. (2007) ανέφεραν υψηλότερο επιπολασμό περιοδοντίτιδας σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ)συγκριτικά με υγιή άτομα.

Οι μελέτες συσχέτισης μεταξύ περιοδοντίτιδας και χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ) παρουσιάζονται στον Πίνακα 2*. Όλες οι εργασίες δείχνουν μέτρια με ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στους διάφορους δείκτες της περιοδοντικής καταστροφής και στα επίπεδα κρεατινίνης ή στο ΡΣΔ σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ). Οι περισσότερες μελέτες ήταν συγχρονικές και μόνο δύο από αυτές ήταν διαχρονικές (Shultis και συν. 2007, Kshirsagar και συν. 2009). Οι Shultis και συν. (2007) διερεύνησαν την επίπτωση της περιοδοντίτιδας στη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) σε 529 ασθενείς με σακχαρώση διαβήτη τύπου 2 που παρακολουθήθηκαν για διάστημα μέχρι 22 έτη. Στην άλλη μακροχρόνια εργασία, οι Kshirsagar και συν. (2009) εξέτασαν τη σχέση ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και τη θνησιμότητα από ΚΑΝ σε ένα πληθυσμό 168 αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Ωστόσο, οι δύο διαχρονικές μελέτες δεν αναφέρουν καμία πληροφορία για τη θεραπεία της περιοδοντίτιδας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης (Shultis και συν. 2007, Khsirsagar και συν. 2009). Τέλος, λίγες μελέτες διερεύνησαν το ρόλο της χρόνιας περιοδοντίτιδας ως παράγοντα κινδύνου για τη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ), αλλά χωρίς να προτείνουν κάποια βιολογικά πιθανή εξήγηση (Fisher και συν. 2008a, 2008b).

Μερικές εργασίες δεν εξέτασαν στην τελική στατιστική ανάλυση την επίδραση συγχυτικών παραγόντων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η ηλικία, που επηρεάζουν τον επιπολασμό και τη βαρύτητα τόσο της περιοδοντίτιδας όσο και της χρονιας νεφρικης νοσος (ΧΝΝ) (Yoshihara και συν. 2007, Fisher και συν. 2008a, 2008b). Ειδικότερα, οι Fisher και συν. (2008b) αν και ανέφεραν αναλογία σχετικών πιθανοτήτων (ΟR) 5,22 (95% CI 3,19-8,53) για κάποιον αρρύθμιστο διαβητικό ασθενή με χρονια νεφρικη νοσος  (ΧΝΝ), τιμή που είναι ιδιαίτερα σημαντική, δε συμπεριέλαβαν το γλυκαιμικό έλεγχο στην ανάλυση πολλαπλής εξάρτησης ως προγνωστικό παράγοντα της χρονια νεφρικης νοσου (ΧΝΝ). Ταυτόχρονα, η περιοδοντική νόσος (ΟR 3,93 με 95% CI 2,95-5,24) συμπεριλήφθηκε στην ανάλυση πολλαπλής εξάρτησης. Δεδομένου ότι ο διαβήτης θεωρείται ως ένας από τους κύριους αιτιολογικούς παράγοντες εμφάνισης χρονιας νεφρικης νοσου (ΧΝΝ), η απουσία του διαβήτη ως κατηγορικής μεταβλητής, ή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ως συνεχούς μεταβλητής από την αναλύση πρόβλεψης αποτελεί ένδειξη συστηματικού σφάλματος.

Επιπλέον, οι Kshirsagar και συν. (2009) διερεύνησαν τη σχέση ανάμεσα στην περιοδοντική νόσο και τη θνησιμότητα εξαιτίας ΚΑΝ σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) και ανέφεραν ότι η μέτρια και η προχωρημένη περιοδοντίτιδα συσχετίστηκαν σημαντικά με τη θνησιμότητα από ΚΑΝ σε σύγκριση με την αρχόμενη περιοδοντίτιδα ή την υγεία (αναλογία κινδύνου 5,3 με 95% CI 1,5-18,9). Παρόλο που οι ερευνητές εξέτασαν αρχικά την περιοδοντολογική κατάσταση και παρακολούθησαν τους συμμετέχοντες για 18 μήνες, δεν ανέφεραν λεπτομέρειες για την παροχή περιοδοντικής θεραπείας που θα μπορούσε να είχε διαφοροποιήσει τη θνησιμότητα εξαιτίας των ΚΑΝ. Εξαιτίας αυτού, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων δεν είναι αξιόπιστη και το κύρος της μελέτης θεωρείται μειωμένο. Επίσης, αρχικά η ομάδα με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) και περιοδοντίτιδα εμφάνιζε χαμηλότερα επίπεδα CRP συγκριτικά με την ομάδα των περιοδοντικά υγιών ασθενών με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ), γεγονός που αντικρούει την ερευνητική υπόθεση που επικεντρώνεται στην επίπτωση της περιοδοντίτιδας στο καθεστώς της συστηματικής φλεγμονής του πληθυσμού και τη σχέση της με την καρδιαγγειακή θνησιμότητα.

Η ίδια ερευνητική ομάδα εξέτασε τη συσχέτιση μεταξύ περιοδοντίτιδας και νεφρικής ανεπάρκειας σε μία ομάδα 5.537 ατόμων με γνωστές περιοδοντικές και νεφρικές παραμέτρους (Kshirsagar και συν. 2005). Οι ερευνητές βρήκαν ότι η προχωρημένη περιοδοντίτιδα συσχετίστηκε σημαντικά με τη νεφρική ανεπάρκεια που εκφράζεται με μείωση του ΡΣΔ. Επιπλέον, ανέφεραν μία σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην προχωρημένη περιοδοντίτιδα και τα μειωμένα επίπεδα κρεατινίνης. Σε μια μικροβιολογική μελέτη, οι Κshirasagar και συν. (2007b) εξέτασαν επίσης στο ίδιο πληθυσμιακό δείγμα τη συσχέτιση ανάμεσα στoν τίτλο ανοσοσφαιρινών G (IgG) ορού κατά αρκετών περιοπαθογόνων που περιλάμβαναν τα Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Campylobacter rectus, Selenomonas noxia, και Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Tα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα αντισωμάτων IgG ορού κατά των συγκεκριμένων περιοπαθογόνων στα άτομα με χαμηλές τιμές ΡΣΔ.

Περιληπτικά, τα δεδομένα για τον επιπολασμό της περιοδοντίτιδας σε ασθενείς με χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) είναι αντικρουόμενα. Δυστυχώς, οι δημοσιευμένες μελέτες δεν είναι απόλυτα αποδεικτικές εξαιτίας αρκετών παραγόντων όπως είναι ο σχεδιασμός, ο καθορισμός των επιπτώσεων, ο υπολογισμός της στατιστικής ισχύος, και τα διάφορα συστηματικά σφάλματα. Με βάση αυτούς τους περιορισμούς, η μελλοντική έρευνα θα πρέπει να επικεντρωθεί στα ακόλουθα: (1) πρόταση ενός πιθανού βιολογικού μηχανισμού που συνδέει την ουραιμία, την περιοδοντική λοίμωξη και τη συστηματική φλεγμονή, (2) επιλογή κατάλληλης ομάδας ελέγχου με το ιατρικό υπόβαθρο και την ποικιλομορφία του γενικού πληθυσμού, (3) πρόβλεψη για στατιστική στάθμιση των συγχυτών όπως είναι ο διαβήτης, που παίζουν σημαντικό ρόλο τόσο στη χρονια νεφρικη νοσο (ΧΝΝ) όσο και στην περιοδοντίτιδα, (4) περιορισμός του ερευνητικού πρωτόκολλου σε μη καπνιστές, προσέγγιση ενδεδειγμένη για συγχυτικούς παράγοντες που δεν μπορούν να υπολογιστούν κατάλληλα (ποσό καπνού που καταναλώθηκε, χημική σύνθεση καπνού, ένταση καπνίσματος) και (5) πλήρης περιοδοντική εξέταση και ταυτόχρονη αξιολόγηση της συστηματικής φλεγμονής.

 

Δηλώσεις/Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν οικονομικά ή άλλα ενδιαφέροντα σε σχέση με την παρούσα δημοσίευση.

 

 * Δείτε εδώ το πλήρες άρθρο με τα στοιχεία των πινάκων 1, 2