Από τις εστιακές λοιμώξεις στην ιατρικη περιοδοντολογια

Χρήστος Δ.Ρ. Καλπίδης

Λέκτορας, Εργαστήριο Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων, Οδοντιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα

Πάνος N. Παπαπάνου

Καθηγητής και Διευθυντής, Τμήμα Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Columbia, Nέα Υόρκη, ΗΠΑ

 

Περίληψη

Οι περιοδοντικές νόσοι θεωρούνταν στο παρελθόν απλές μικροβιακές λοιμώξεις του περιοδοντίου αλλά σήμερα εκλαμβάνονται ως εντοπισμένες παθολογικές καταστάσεις με δυνατότητα επίδρασης σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος. Η ιατρικη περιοδοντολογια είναι ένας ανερχόμενος επιστημονικός τομέας με στόχο τη διερεύνηση της προφανούς επίπτωσης της περιοδοντικής νόσου στη συστηματική υγεία. Επιδημιολογικά στοιχεία έχουν συσχετίσει την περιοδοντίτιδα με ένα αυξανόμενο αριθμό συστηματικών παθήσεων που περιλαμβάνουν τις καρδιαγγειακές νόσους, το σακχαρώδη διαβήτη, τις επιπλοκές κύησης, την οστεοπόρωση, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τις χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις και τη χρόνια νεφρική νόσο. Οι παρατηρούμενοι συσχετισμοί θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα είτε άμεσης περιοπαθογόνου μικροβιακής προσβολής είτε μικρής έντασης, συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης που συντηρεί η περιοδοντίτιδα.

Αρκετές παρεμβατικές μελέτες υποστηρίζουν μία θετική επίδραση της περιοδοντικής θεραπείας στις σχετιζόμενες συστηματικές νόσους και ανεπιθύμητες καταστάσεις. Άλλες παρεμβατικές μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν κάποια προστατευτική δράση και άλλες πάλι υποστηρίζουν σημαντικές επιπτώσεις σε διάφορους εναλλακτικούς δείκτες αξιολόγησης. Οι επιδημιολογικές και παρεμβατικές μελέτες έχουν αποδείξει μέχρι σήμερα συσχετισμούς ποικίλης βαρύτητας ανάμεσα στις περιοδοντικές και συστηματικές νόσους αλλά όχι μια αυστηρά αιτιολογική συσχέτιση. Οι κλινικοί θα πρέπει να ενημερώνουν τους ασθενείς για τους πιθανούς κινδύνους της περιοδοντίτιδας στη συστηματική υγεία στα πλαίσια της διαθέσιμης τεκμηρίωσης. Αναμφίβολα, απαιτείται σημαντική ακόμη έρευνα για να εδραιωθούν οριστικά συμπεράσματα για τη φύση της συσχέτισης ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και στις συστηματικές νόσους.

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2009; 20:11-17

Πλήθος κειμένων από την αρχαιότητα μέχρι τη σύγχρονη εποχή έχουν περιγράψει την προφανή συσχέτιση μεταξύ των στοματικών λοιμώξεων και εξωστοματικών παθολογικών καταστάσεων που περιλαμβάνουν την αρθρίτιδα, την επιληψία, τη γαστρίτιδα, την πνευμονία, τη σηψαιμία και τα καρδιακά επεισόδια (O’Reilly και Claffey 2000). Οι έννοιες της «στοματικής σήψης» (Hunter 1900) και της «εστιακής λοίμωξης» (Billings 1912) παρουσιάστηκαν επίσημα στην ιατρική βιβλιογραφία στις αρχές του 20ου αιώνα. Σύμφωνα με αυτές τις θεωρίες, παθογόνα βακτήρια ή μικροβιακά παράγωγα από την πρώτη «εστία», συνήθως το στόμα, διασπείρονται μέσω της αιματικής κυκλοφορίας για να προκαλέσουν λοιμώξεις σε απομακρυσμένες περιοχές του σώματος (Billings 1912). Η οδοντιατρική ενοχοποιήθηκε για την τοποθέτηση σηπτικών προσθετικών αποκαταστάσεων στο στόμα και οι υποστηρικτές της θεωρίας της εστιακής λοίμωξης υποστήριξαν πολλαπλές εξαγωγές δοντιών και αφαιρέσεις αμυγδαλών για βελτίωση της συστηματικής υγείας (Hunter 1900, 1910). Ωστόσο, η μακρόχρονη πρακτική της αδιάκριτης εξαγωγής όλων των περιοδοντικά ή ενδοδοντικά προσβλημένων δοντιών απέτυχε να ανακουφίσει τα συμπτώματα ή να μειώσει την επίπτωση των συστηματικών νοσημάτων. Στις επόμενες δεκαετίες, η έλλειψη τεκμηρίωσης οδήγησε στην απόρριψη της θεωρίας της εστιακής λοίμωξης, εκτός από περιπτώσεις μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου.

 

Καρδιαγγειακά νοσήματα

Μια νέα αποχή στη στοματο-συστηματική συσχέτιση εγκαινιάστηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1980 με ενδείξεις που προέκυψαν για τη σχέση φτωχής στοματικής υγείας και οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (Mattila και συν. 1989). Στη διάρκεια των δύο επόμενων δεκαετιών, επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαίωσαν μία ανεξάρτητη συσχέτιση ανάμεσα στις περιοδοντικές και καρδιαγγειακές νόσους παρά τους κοινούς παράγοντες κινδύνου με πιθανές συγχυτικές επιπτώσεις (Bahekar και συν. 2007). Παρόμοιες μελέτες αποκάλυψαν μια σχέση ανάμεσα στην αθεράπευτη περιοδοντίτιδα και στους εναλλακτικούς δείκτες αξιολόγησης των καρδιαγγειακών νόσων που περιλαμβάνουν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, την υποκλινική αθηροσκλήρωση της καρωτίδας και τους βιολογικούς δείκτες ορού. Η ανίχνευση περιοπαθογόνων μικροβίων στις αθηρωματικές βλάβες και σχετικά in vivo πειράματα υποστηρίζουν το ρόλο της λοίμωξης στην αθηρογένεση. Επιπλέον, η χρόνια, χαμηλής έντασης φλεγμονή που συντηρεί η περιοδοντική λοίμωξη έχει επίσης προταθεί ως εναλλακτικός υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός (Kebschull και συν. 2010).

Παρά την επιδημιολογική συσχέτιση και την προφανή βιολογική σύνδεση, η πιλοτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη Περιοδοντίτιδας και Αγγειακών Συμβάντων (PAVE) απέτυχε να αποδείξει την προστατευτική δράση της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας στη μείωση του κινδύνου για εκδήλωση δεύτερου εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου (Beck και συν. 2008). Εντούτοις, αρκετές παρεμβατικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η περιοδοντική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει τους εναλλακτικούς δείκτες καρδιαγγειακών νόσων που περιλαμβάνουν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, τα επίπεδα των φλεγμονωδών μεσολαβητών όπως της ιντερλευκίνης-1 και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και τα επίπεδα των λιπιδίων του ορού (Kebschull και συν. 2010). Η διεξαγωγή τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων, παρεμβατικών μελετών που εκτιμούν την αποτελεσματικότητα της περιοδοντικής θεραπείας στην επίπτωση των καρδιαγγειακών νόσων είναι απαιτητική εξαιτίας των αρκετών δεκαετιών που απαιτούνται για την ανάπτυξη κλινικά σημαντικής αθηροσκλήρωσης, της ανάγκης στρατολόγησης μεγάλων δειγμάτων πληθυσμών και των ηθικών ζητημάτων που σχετίζονται με την παρακολούθηση της αθεράπευτης περιοδοντίτιδας.

 

Σακχαρώδης διαβήτης

Συσσωρευμένα στοιχεία έχουν επίσης εδραιώσει ότι οι διαβητικοί ασθενείς πάσχουν από πιο έντονη, εκτεταμένη και εξελισσόμενη περιοδοντική νόσο συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα (Taylor και Borgnakke 2008, Chávarry και συν. 2009). Οι μοριακοί και κυτταρικοί μηχανισμοί που οδηγούν στις εκτεταμένες διαβητικές αγγειακές επιπλοκές σε όλο το σώμα είναι επίσης υπεύθυνοι για τις επιβλαβείς επιπτώσεις του σακχαρώδη διαβήτη στους περιοδοντικούς ιστούς: μειωμένη δράση ουδετερόφιλων και αυξημένη λειτουργία μακροφάγων, υπερπαραγωγή μεσολαβητών της φλεγμονής, συσσώρευση των τελικών προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης και μειονεκτικό επουλωτικό δυναμικό (Mealey και Oates 2006). Η υπέρμετρη φλεγμονώδης αντίδραση έναντι των περιοπαθογόνων μικροβίων αιτιολογεί την εντονότερη περιοδοντική καταστροφή που παρατηρείται στους διαβητικούς ασθενείς.

Από την άλλη πλευρά, οι διαβητικοί ασθενείς με προχωρημένη περιοδοντική νόσο φαίνεται ότι έχουν φτωχότερο γλυκαιμικό έλεγχο και παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή, καρδιαγγειακές και νεφρικές επιπλοκές (Mealey και Oates 2006). Πρόσφατες μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν ότι η μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία με ή χωρίς τη χρήση τοπικών ή συστηματικών αντιβιοτικών βελτιώνει το γλυκαιμικό έλεγχο που αξιολογείται με τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) (Simpson και συν. 2010, Teeuw και συν. 2010). Συνεπώς, πειραματικά, επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα έχουν εδραιώσει την έννοια της «αμφίπλευρης σχέσης» ανάμεσα στο σακχαρώδη διαβήτη και την περιοδοντική νόσο (Lalla και συν. 2010).

 

Επιπλοκές κύησης

Οι λοιμώξεις και οι φλεγμονώδεις διεργασίες αποτελούν εδραιωμένους παράγοντες κινδύνου για τις ανεπιθύμητες εκβάσεις της κύησης. Αν και ένας μεγάλος όγκος στοιχείων επιδεικνύει μια θετική συσχέτιση ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και τον πρόωρο τοκετό ή τα λιποβαρή νεογνά, έχουν δημοσιευτεί επίσης και αρκετές αντίθετες επιδημιολογικές μελέτες (Bobetsis και συν. 2006). Η ετερογένεια μεταξύ των μελετών αναφορικά με την εθνότητα/φυλή των πληθυσμών, το μέγεθος του δείγματος, τον προσδιορισμό της περιοδοντικής νόσου και άλλα μεθοδολογικά ζητήματα φαίνεται ότι αιτιολογούν την παρατηρούμενη ποικιλότητα. Πρόσφατες μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες ανέφεραν ότι η αποτρύγωση και η ριζική απόξεση στη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου δε μείωσαν τις αρνητικές γυναικολογικές επιπλοκές (Michalowicz και συν. 2006, Offenbacher και συν. 2009, Macones και συν. 2010). Ωστόσο, οι παρεμβατικές μελέτες απέδειξαν την ασφάλεια της περιοδοντικής θεραπείας στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης.

 

Οστεοπόρωση

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν τεκμηριώσει μία σημαντική συσχέτιση μεταξύ της οστεοπόρωσης και της περιοδοντικής νόσου. Κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει τη σχέση ανάμεσα στην οστεοπόρωση, την απώλεια δοντιών και την απώλεια φατνιακού οστού, αλλά αντιφατικά δεδομένα έχουν επίσης αναφερθεί στη βιβλιογραφία (Geurs 2007). Μέρος της περιοδοντικής καταστροφής μπορεί να αποδοθεί στη συστηματική οστική απώλεια. Έχουν προταθεί αρκετοί υποκείμενοι μηχανισμοί συσχετισμού που περιλαμβάνουν την αυξημένη ευαισθησία του οστού των γνάθων με χαμηλή οστική πυκνότητα, τους συστηματικούς παράγοντες οστικής αναδόμησης που τροποποιούν την τοπική αντίδραση των περιοδοντικών ιστών και την προφανή ανάμιξη της έλλειψης οιστρογόνων στην απελευθέρωση οστεολυτικών κυτοκινών (Wactawski-Wende 2001). Αν και η χαμηλή συστηματική οστική μάζα επηρεάζει πιθανώς την πυκνότητα του φατνιακού οστού, πρόσθετες μελέτες απαιτούνται για τη διευκρίνιση του ρόλου της οστεοπενίας και της οστεοπόρωσης στον επιπολασμό, τη βαρύτητα και την εξέλιξη της περιοδοντικής νόσου.

 

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, μία ανοσολογικά επαγόμενη φλεγμονώδης νόσος με ιδιαίτερο περιβαλλοντικό και γενετικό υπόβαθρο, φαίνεται ότι σχετίζεται επίσης με την προχωρημένη περιοδοντίτιδα (Bartold και συν. 2005). Αν και οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες επιδεικνύουν μια θετική συσχέτιση, η βαρύτητα αυτής της συσχέτισης είναι αβέβαιη εξαιτίας εγγενών μεθοδολογικών αδυναμιών (de Pablo και συν. 2009). Τα κοινά μονοπάτια φλεγμονώδους καταστροφής ιστών και οστού φαίνεται ότι αποτελούν τους υποκείμενους βιολογικούς μηχανισμούς που συνδέουν αυτές τις δύο χρόνιες νόσους (Bartold και συν. 2005, de Pablo και συν. 2009). Η αποτρύγωση και η ριζική απόξεση τείνουν να μειώνουν τα ρευματικά κλινικά σημεία και συμπτώματα. Από την άλλη πλευρά, οι νέες αντιφλεγμονώδεις θεραπείες για την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ίσως μπορέσουν να εφαρμοστούν και στη θεραπεία της περιοδοντικής νόσου στο μέλλον (Bartold και συν. 2005).

 

Χρόνια αναπνευστικά νοσήματα

Μικροβιολογικές και επιδημιολογικές μελέτες προτείνουν επίσης μια συσχέτιση ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και στις χρόνιες αναπνευστικές νόσους σε ειδικούς πληθυσμούς όπως οι νοσοκομειακοί ασθενείς, τα καθηλωμένα στο κρεβάτι ηλικιωμένα άτομα και οι ασθενείς μονάδων εντατικής θεραπείας (Scannapieco και συν. 2003). Η εισρόφηση παθογόνων βακτηρίων από το στοματοφάρυγγα στις κατώτερες αναπνευστικές οδούς μπορεί να προκαλέσει χρόνιες αναπνευστικές παθολογικές καταστάσεις που περιλαμβάνουν τη νοσοκομειακή πνευμονία και τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Τα ένζυμα που σχετίζονται με την περιοδοντική νόσο και οι κυτοκίνες που προέρχονται από τους περιοδοντικούς ιστούς μπορεί επίσης να εμπλέκονται στην παθογένεση των αναπνευστικών νόσων (Scannapieco 1999). Παρεμβατικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η στοματοφαρυγγική απολύμανση ή η βελτίωση της στοματικής υγιεινής με μηχανικά ή χημικά μέσα μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα αναπνευστικών λοιμώξεων σε ομάδες υψηλού κινδύνου (Scannapieco και συν. 2003). Ωστόσο, ο ρόλος της περιοδοντίτιδας στην εκδήλωση αναπνευστικών νόσων δεν έχει επαρκώς διαλευκανθεί και κάποιες μελέτες δεν μπόρεσαν να αποδείξουν τη μείωση της επίπτωσης χρόνιων αναπνευστικών νόσων σε ηλικιωμένους νοσοκομειακούς ασθενείς με παρεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα.

 

Χρόνια νεφρική νόσος

Τέλος, μία νέα συσχέτιση έχει προταθεί σχετικά πρόσφατα ανάμεσα στη χρόνια νεφρική νόσο και στην περιοδοντίτιδα. Η χρόνια νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από ένα καθεστώς χρόνιας φλεγμονής και οι συστηματικά αυξημένοι φλεγμονώδεις μεσολαβητές έχουν προταθεί ως υποκείμενος βιολογικός σύνδεσμος (Craig 2008). Οι επιδημιολογικές μελέτες επιπολασμού της περιοδοντίτιδας σε χρόνιους νεφροπαθείς και οι μελέτες συσχετισμού περιοδοντικής καταστροφής και νεφρικών παραμέτρων υποστηρίζουν μια σχέση ανάμεσα στα δύο χρόνια νοσήματα (Scannapieco και Panesar 2008), αλλά τα ευρήματα δεν είναι πάντα σταθερά.

 

Επιπτώσεις διφωσφονικών

Ο όρος «ιατρικη περιοδοντολογια» προτάθηκε αρχικά από τον Offenbacher (1996) για να περιγράψει τις επιπτώσεις της στοματικής λοίμωξης στη συστηματική υγεία. Ωστόσο, η ιατρικη περιοδοντολογια είναι από σημειολογική άποψη πολύ ευρύτερος όρος αφού πέρα από τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ περιοδοντικής νόσου και άλλων παθολογικών καταστάσεων, μελετά επίσης και τις συσχετίσεις ανάμεσα στην περιοδοντολογία και στην ιατρική. Σ’ αυτό το ευρύτερο πλαίσιο, η ιατρικη περιοδοντολογια καλύπτει και το πρόσφατο θέμα των επιπτώσεων της χρήσης διφωσφονικών στην οδοντιατρική (Woo και συν. 2006). Τα διφωσφονικά είναι ισχυρά αντιοστεοκλαστικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται ευρέως σήμερα στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, των μεταστατικών καρκίνων του οστού και της κακοήθους υπερασβεστιαιμίας. Οι κλινικοί θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τις δυνητικά επιβλαβείς επιπτώσεις των διφωσφορικών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν ορθοδοντική θεραπεία, τοποθέτηση εμφυτευμάτων ή εξαγωγές δοντιών. Πιο σημαντικά, τα διφωσφονικά έχουν εμπλακεί στην οστεονέκρωση των γνάθων, μια σοβαρή επιπλοκή που χαρακτηρίζεται από αποκαλυμμένο, νεκρωτικό οστό που δεν επουλώνεται (Woo και συν. 2006). Η οδοντιατρική θεραπεία ασθενών που λαμβάνουν διφωσφονικά θα πρέπει να πραγματοποιείται σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες που παρέχουν σχετικοί επιστημονικοί οργανισμοί.

 

Ιατρική περιοδοντολογία

Οι επιπτώσεις της περιοδοντίτιδας σε άλλες παθολογικές καταστάσεις θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα άμεσης λοιμώδους προσβολής ή χαμηλής έντασης συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης που επάγει η περιοδοντική λοίμωξη. Η άμεση επίπτωση επιτυγχάνεται με μεταφορά βακτηρίων από τους υποουλικούς περιοδοντικούς βιοϋμένες σε απομακρυσμένες θέσεις του σώματος μέσω της κυκλοφορίας. Παροδικές μικροβιαιμίες καταγράφονται όχι μόνο μετά από θεραπευτικές παρεμβάσεις αλλά επίσης στη συνήθη περιοδοντική ανίχνευση, στη μάσηση, ακόμη και στο βούρτσισμα των δοντιών (Crasta και συν. 2009).

Οι επιδημιολογικές και παρεμβατικές μελέτες έχουν αποδείξει μέχρι σήμερα συσχετισμούς ποικίλης βαρύτητας ανάμεσα στις περιοδοντικές και συστηματικές νόσους αλλά όχι μια αυστηρά αιτιολογική συσχέτιση. Πώς λοιπόν οι κλινικοί θα μεταφέρουν τη γνώση αυτή στην καθημερινή κλινική πράξη; Οι περιοδοντικοί ασθενείς με τουλάχιστον ένα γνωστό σημαντικό παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών νόσων όπως το κάπνισμα, το άμεσο οικογενειακό ιστορικό, ή η δυσλιπιδαιμία θα πρέπει να καθοδηγούνται για ιατρική εκτίμηση. Οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για τον κίνδυνο εκδήλωσης πιο εκτεταμένων ή σοβαρών περιοδοντικών προβλημάτων και τα διαβητικά άτομα με μέτρια ή προχωρημένη περιοδοντίτιδα θα πρέπει να ενημερώνονται για το πιθανό όφελος της περιοδοντικής θεραπείας στο γλυκαιμικό έλεγχο. Οι έγκυες γυναίκες με περιοδοντική νόσο θα πρέπει να ενημερώνονται ότι ίσως διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανεπιθύμητες επιπλοκές κύησης. Παρόμοιες πληροφοριακές συζητήσεις βρίσκουν εφαρμογή και για τις υπόλοιπες παθήσεις που φαίνεται ότι σχετίζονται με την περιοδοντίτιδα. Ωστόσο, με βάση τα σύγχρονα διαθέσιμα στοιχεία η προσέγγιση των ασθενών θα πρέπει να γίνεται ενημερωτικά και με προσοχή, όχι με επιθετικό ή εξαναγκαστικό τρόπο. Οι κλινικοί θα πρέπει να μεταδώσουν τη διαθέσιμη γνώση στους ασθενείς ή στους συγγενείς τους και να συζητήσουν πιθανές ερωτήσεις. Η ενημέρωση των ασθενών για πιθανούς συστηματικούς κινδύνους της περιοδοντικής νόσου αποτελεί εντελώς διαφορετική προσέγγιση από την υιοθέτηση εκφοβιστικών τακτικών για αποδοχή της θεραπείας και αύξηση της ζήτησης οδοντιατρικής φροντίδας.

Έχουμε την τύχη να είμαστε θεραπευτές και προαγωγοί της στοματικής υγείας στην εποχή της ιατρικής περιοδοντολογίας. Η επιστημονική κοινότητα έχει διδαχτεί από τα λάθη του δόγματος της εστιακής λοίμωξης και διερευνά τώρα με προσοχή αυτό το συναρπαστικό και πολλά υποσχόμενο πεδίο. Ασφαλώς, απαιτείται σημαντική έρευνα για την εδραίωση οριστικών συμπερασμάτων της αιτιολογικής συσχέτισης ανάμεσα στην περιοδοντίτιδα και τις συστηματικές νόσους. Ωστόσο, η ανάπτυξη της ιατρικής περιοδοντολογίας θα δυναμώσει αναμφίβολα τους παραδοσιακά ισχυρούς δεσμούς ανάμεσα στην οδοντιατρική και την ιατρική.