Επιπτώσεις της χρήσης διφωσφονικών στην οδοντιατρική

Βασιλική M. Κάρτσου

Επίκουρη Καθηγήτρια, Τμήμα Ορθοδοντικής, Οδοντιατρική Σχολή Tufts, Βοστόνη, ΗΠΑ

 

Alejandro Seamanduras

Καθηγητής, Τμήμα Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Baja California, Baja, Μεξικό

 

Samuel Koo

Ειδικευόμενος, Τμήμα Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Harvard, Βοστόνη, ΗΠΑ

 

Αθανάσιος Ι. Ζάβρας

Αναπληρωτής Καθηγητής και Διευθυντής, Τμήμα Στοματικής Επιδημιολογίας & Βιοστατιστικής, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Columbia, Nέα Υόρκη, ΗΠΑ

 

Περίληψη

Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) είναι δυναμικοί αναστολείς της οστεοκλαστικής δράσης και χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση της οστικής απώλειας που συνοδεύει την οστεοπόρωση, την υπερασβεστιαιμία των νεοπλασιών, τους μεταστατικούς όγκους των οστών και τη νόσο του Paget. Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) έχουν θετικά αποτελέσματα στην οστική πυκνότητα και αυξανόμενος αριθμός ασθενών υποβάλλεται κάθε χρόνο σε παρατεταμένη θεραπεία με διφωσφονικα  (ΔΦ). Όμως, οι μακροπρόθεσμες συστηματικές επιπτώσεις των διφωσφονικων  (ΔΦ) στο οστό των γνάθων δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Αναφορές περιστατικών και πειράματα με ζώα υποδεικνύουν ότι το φατνιακό οστό γίνεται συμπαγές και συχνά οστεοπετρωτικό. Συνεπώς, οι οδοντίατροι θα πρέπει να συνεκτιμούν ότι η χορήγηση διφωσφονικων  (ΔΦ) μπορεί να επηρεάσει θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως η τοποθέτηση εμφυτευμάτων, οι εξαγωγές, και οι ορθοδοντικές μετακινήσεις.

Εξίσου σημαντικά, τα διφωσφονικα  (ΔΦ) έχουν συσχετιστεί με την οστεονέκρωση των γνάθων (ΟΝΓ), μια σοβαρή παρενέργεια που χαρακτηρίζεται από εκτεθειμένο νεκρωτικό οστό που δεν επουλώνεται. Η χρήση ζολεδρονάτης, η ενδοφλέβια χορήγηση διφωσφονικων  (ΔΦ) και οι ενδοστοματικές χειρουργικές επεμβάσεις, φαίνεται ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου για πρόκληση ΟΝΓ. Η παρουσίαση ενός περιστατικού υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της νόσου και δίνει την ευκαιρία για αναφορά στις θεραπευτικές επιλογές. Αρκετοί επιστημονικοί οργανισμοί παρέχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα και κατευθύνσεις για την οδοντιατρική αντιμετώπιση των ασθενών που υποβάλλονται σε αγωγή με διφωσφονικα  (ΔΦ).

Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 2009; 20:(9)1-15

 

Ειισαγωγή

Οι σύγχρονες κοινωνίες του αναπτυγμένου κόσμου έχουν ένα κοινό χαρακτηριστικό: μεγαλώνουν σε ηλικία. Οι πρόοδοι της ιατρικής, της διατροφής και της δημόσιας υγείας, οδηγούν σε μεγαλύτερη επιβίωση και σταδιακή μεταβολή της πληθυσμιακής δομής σε μεγαλύτερο ποσοστό ενηλίκων ηλικίας >60 ετών. Τέτοιες δημογραφικές τάσεις επηρεάζουν ποικιλοτρόπως και την οδοντιατρική. Οι οδοντίατροι περιθάλπουν σήμερα πολύ περισσότερους γηραιούς ασθενείς που διατηρούν τα δόντια τους. Ακόμη και οι οδοντίατροι που ασχολούνται με ειδικότητες που κάποτε θεωρούνταν παιδιατρικές, όπως η ορθοδοντική, περιθάλπουν αυξανόμενο αριθμό ηλικιωμένων ασθενών (Keim 2006). Τα ηλικιωμένα άτομα λαμβάνουν συχνά φάρμακα για έλεγχο χρόνιων ασθενειών όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο διαβήτης και η οστεοπόρωση. Όμως, τα περισσότερα δεδομένα για την επίδραση των φαρμάκων στο μεταβολισμό και τον ανασχηματισμό του οστού των γνάθων και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις με τα οδοντιατρικά θεραπευτικά αποτελέσματα, προέρχονται κυρίως από πειραματόζωα (Holliday και συν. 2003, Kalia και συν. 2004, Liu και συν. 2004, de Carlos και συν. 2006).

Μια συνήθης παθολογική κατάσταση σε ηλικιωμένους ασθενείς, κυρίως γυναίκες, είναι η οστεοπόρωση. Στις ΗΠΑ, 10 εκατομμύρια άτομα ηλικίας >50 ετών πάσχουν από οστεοπόρωση, πολλοί περισσότεροι βρίσκονται σε κίνδυνο, (American Dental Association 2006a), ενώ περισσότερες από 3 εκατομμύρια γυναίκες λαμβάνουν διφωσφονικά (ΔΦ). Τα στοματικά διφωσφονικα  (ΔΦ) χρησιμοποιούνται ευρέως στην αντιμετώπιση και πρόληψη της οστεοπόρωσης ή καταστάσεων με υπέρμετρη οστική απορρόφηση όπως η οστική νόσος του Paget (Shinoda και Takeyama 2006) και η ατελής οστεογένεση. Τα διαθέσιμα στοματικά διφωσφονικα  (ΔΦ) σκευάσματα είναι:

  •  Αλεδρονάτη (Aledronate: Fosamax®, Fosamax+D®, Merck)
  •  Ετιδρονάτη (Etidronate: Didronel®, Procter & Gamble)
  •  Ιβαδρονάτη (Ibadronate: Boniva®, Bonviva®, GSK, Roche)
  •  Ρισεδρονάτη (Risedronate: Actonel®, Procter & Gamble, Warner Chilcott, Sanofi-Aventis)
  •  Τιλουδρονάτη (Tiludronate: Skelid®, Sanofi-Aventis).

Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) χρησιμοποιούνται επίσης στην ογκολογία με ενδοφλέβια χορήγηση για την αντιμετώπιση υπερασβεστιαιμίας που σχετίζεται με κακοήθειες, μεταστατικών νεοπλασιών στα οστά, και πλασματοκυτώματος/πολλαπλού μυελώματος (Abu-Id και συν. 2006). Τα διαθέσιμα ενδοφλέβια διφωσφονικα  (ΔΦ) σκευάσματα είναι:

  •  Ζολεδρονάτη (Zoledronate: Zometa®, Novartis)
  •  Κλοδρονάτη (Clodronate: Bonefos®, Bayer Schering)
  •  Παμιδρονάτη (Pamidronate: Aredia®, Novartis)

Η ζολεδρονάτη και η παμιδρονάτη περιγράφονται ως διφωσφονικα  (ΔΦ) που περιέχουν άζωτο, ενώ η κλοδρονάτη είναι μη αζωτούχο διφωσφονικα  (ΔΦ). Τα αζωτούχα διφωσφονικα  (ΔΦ) είναι πολύ πιο δραστικά από τα στοματικά σκευάσματα που χορηγούνται στην οστεοπόρωση. Με βάση την αυξημένη αποτελεσματικότητα της, η ζολεδρονάτη έχει εγκριθεί για αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης με ετήσια έγχυση (Reclast®, Novartis). Όμως, ενώ η διαφορά αποτελεσματικότητας είναι ευπρόσδεκτη στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, σχετίζεται με την ανάπτυξη οστεονέκρωσης των γνάθων (ΟΝΓ). Επίσης, η ιβαδρονάτη κυκλοφορεί σε σκεύασμα για ενδοφλέβια χορήγηση που εφαρμόζεται τόσο στην πρόληψη της οστεοπόρωσης όσο και στην ογκολογία. Δικτυακές διασυνδέσεις με λεπτομέρειες για τον τρόπο δράσης, τη δοσολογία, το μεταβολισμό, την αποτελεσματικότητα, τις αλληλεπιδράσεις, τη συνέργεια, και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των διφωσφονικων (ΔΦ) παρατίθενται μετά τη βιβλιογραφία.

Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) είναι συνθετικά ανάλογα του πυροφωσφορικού που δεσμεύονται άμεσα στα οστά λόγω της συγγένειας τους με τον υδροξυαπατίτη και μειώνουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα. Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) δεν μεταβολίζονται εύκολα και, συνεπώς, χαρακτηρίζονται από παρατεταμένη δράση που μπορεί να διαρκεί για αρκετά χρόνια. Η δυναμικότητα των διαφόρων διφωσφονικα  (ΔΦ) καθορίζεται από τη μακρά R2 πλευρική αλυσίδα. Όταν η πλευρική αλυσίδα περιέχει μια αμινοτελική ομάδα ή μια κυκλική αζωτούχα αλυσίδα, παρατηρείται λογαριθμική αύξηση της δραστικότητας (Licata 2005). Για λόγους που δεν είναι επαρκώς κατανοητοί, τα διφωσφονικα  (ΔΦ) προσελκύονται και εναποτίθενται σε περιοχές του οστού με φλεγμονή ή απορρόφηση. Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) ενσωματώνονται στους οστεοκλάστες, ενεργοποιούν την κυτταρική απόπτωσή τους και έτσι παρεμποδίζουν την οστεοκλαστικά καθοδηγούμενη οστική απορρόφηση (Rodan και Fleisch 1996). Οι οστεοκλάστες φαίνεται ότι επηρεάζονται τόσο αριθμητικά όσο και λειτουργικά, ενώ η δράση των διφωσφονικων  (ΔΦ) στις οστεοβλάστες και τα οστεοκύτταρα δεν έχει διαλευκανθεί. Πειράματα σε ζώα έχουν επιδείξει αντιαγγειογενετικές ιδιότητες των διφωσφονικα  (ΔΦ), οι οποίες μπορεί μερικώς να εξηγούν την ανάπτυξη της οστεονέκρωσης εξαιτίας της μειωμένης αγγειογένεσης στη διάρκεια της οστικής επούλωσης (Fournier και συν. 2002).

 

Αποτελέσματα οδοντιατρικής θεραπείας

Ανέκδοτες συζητήσεις με ορθοπαιδικούς και γναθοπροσωπικούς χειρουργούς που επεμβαίνουν σε ασθενείς υπό ΔΦ αγωγή (ΔΦΑ) για μεγάλες χρονικές περιόδους, αναφέρουν ότι το οστό είναι πυκνό, συμπαγές, και λιγότερο αγγειοβριθές σε σχέση με ασθενείς χωρίς ΔΦ. Το οστό υφίσταται δραστικές αλλαγές κατά την περίοδο λήψης των διφωσφονικων  (ΔΦ) και μετατρέπεται σταδιακά από οστεοπορωτικό, σε φυσιολογικό, σε συμπαγές, και συχνά οστεοπετρωτικό. Συνεπώς, είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό πως η διάρκεια λήψης και η δοσολογία των διφωσφονικων (ΔΦ) μπορεί να επηρεάσουν το οδοντιατρικό σχέδιο θεραπείας. Για παράδειγμα, βασισμένος στη βιολογία, κάποιος θα περίμενε καλύτερη συγκράτηση εμφυτευμάτων μετά από 1-2 χρόνια λήψης στοματικών διφωσφονικων  (ΔΦ), αλλά πιθανά προβλήματα αγγείωσης και συγκράτησης μετά από πολλά χρόνια χρήσης διφωσφονικων (ΔΦ). Παρόμοια, βασισμένος στη συνολική διάρκεια και δοσολογία των στοματικών ΔΦ, κάποιος θα περίμενε διαφοροποιημένα ορθοδοντικά αποτελέσματα. Εάν η χρήση των στοματικών ΔΦ ξεκινήσει πολύ πριν την ορθοδοντική, η μειωμένη οστική απορρόφηση αναμένεται να καθυστερήσει ή να εμποδίσει εντελώς τη μετακίνηση των δοντιών, ενώ εάν τα στοματικά ή ενδοφλέβια ΔΦ ξεκινήσουν προς το τέλος της ορθοδοντικής, μπορεί να παρατηρηθεί μια θετική επίδραση στην μεταορθοδοντική σταθερότητα και συγκράτηση. Πράγματι, πειράματα με ζώα υποστηρίζουν τις παραπάνω υποθέσεις (Kim και συν. 1999, Sato και συν. 2000, Liu και συν. 2004, 2006, Pampu και συν. 2006).

Το ζήτημα της ΟΝΓ είναι σημαντικό για τις αποφάσεις που σχετίζονται με την κατάρτιση οδοντιατρικών σχεδίων θεραπείας ασθενών που λαμβάνουν διφωσφονικα  (ΔΦ). Η ΟΝΓ έχει περιγραφεί ως ανεπιθύμητη παρενέργεια των διφωσφονικων  (ΔΦ), η οποία επηρεάζει κυρίως ενήλικες. Ενδιαφέρον είναι, ότι η παιδιατρική χρήση για συστηματικά νοσήματα όπως η ατελής οστεογένεση δεν έχει συνδεθεί με ΟΝΓ (Chahine και συν. 2008, Schwartz και συν. 2008). Το γεγονός ότι δεν έχει αναφερθεί ΟΝΓ σε παιδιά απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Ο προσδιορισμός των προστατευτικών βιολογικών στοιχείων της νεότητας μπορεί να οδηγήσει σε απαντήσεις σχετικά με την παθοφυσιολογία της ΟΝΓ αργότερα στη ζωή.

 

Εξαγωγές δοντιών

Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) έχουν την τάση να προσελκύονται και να συγκεντρώνονται σε περιοχές με ταχύ οστικό ανασχηματισμό, όπως τα μετεξακτικά φατνία. Συμπεραίνοντας από το γνωστό τρόπο δράσης των διφωσφονικων  (ΔΦ), κάποιος θα περίμενε να παρατηρήσει αυξημένη εναπόθεση τους και μειωμένη επούλωση στην ή γύρω από τη μετεξακτική περιοχή. Πράγματι, η χορήγηση διφωσφονικων  (ΔΦ) πριν από εξαγωγές δοντιών, καθυστερεί την επούλωση του μετεξακτικού φατνίου σε ποντίκια στην πρώτη φάση της επούλωσης (Hikita και συν. 2009). Σε ανθρώπους, οι Shetty και Bouquot (2009) έχουν περιγράψει υπολειμματικά «επίμονα φατνία» για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά από εξαγωγές, με ενδοφατνιακά πέταλα που είναι ορατά ακτινογραφικά. Με βάση τα περιορισμένα επιστημονικά στοιχεία, μεγαλύτερες περίοδοι οστικής επούλωσης είναι αναμενόμενες. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την καθυστερημένη επούλωση αλλά και την υπαρκτή πιθανότητα εμφάνισης πολύ σοβαρότερων ανεπιθύμητων παρενεργειών, όπως η ΟΝΓ. Αρκετές σειρές περιστατικών και αναδρομικοί έλεγχοι ιστορικών έχουν συνδέσει τις οδοντιατρικές εξαγωγές με κίνδυνο εμφάνισης ΟΝΓ. Για παράδειγμα, σε μία μελέτη 158 περιστατικών ΟΝΓ που πραγματοποιήθηκε από τους Mavrokokki και συν. (2007) οι οδοντιατρικές εξαγωγές ήταν ο κύριος εκλυτικός παράγοντας ΟΝΓ στο 73% των περιπτώσεων. Η μελέτη των Marx και συν. (2005) ανέφερε ότι στο 37,8% των 119 ασθενών, οι εξαγωγές δοντιών ήταν ο αιτιολογικός παράγοντας της ΟΝΓ. Επιπρόσθετα, οι μελέτες των Van den Wyngaert και συν. (2007), Cafro και συν. (2008), Zarychanski και συν. (2006), και Lazarovici και συν. (2009), έδειξαν ότι το 76%, 64.7%, 58.3%, και 50%, αντίστοιχα, των ασθενών με ΟΝΓ είχαν ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων όπως οι εξαγωγές δοντιών. Μια πρόσφατη ανάλυση 1.621 ασθενών που έλαβαν 29.006 ενδοφλέβιες μηνιαίες δόσεις ΔΦ, έδειξε ότι οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΟΝΓ ήταν η χρήση οδοντοστοιχιών (x2 αύξηση σχετικών πιθανοτήτων), το ιστορικό οδοντιατρικών εξαγωγών (αναλογία σχετικών πιθανοτήτων 32.97, p<0.05), και η χρήση ζολεδρονάτης (αναλογία σχετικών πιθανοτήτων 28.09, p<0.05) (Vahtsevanos και συν. 2009). Το κάπνισμα, η περιοδοντίτιδα, και η ενδοδοντική θεραπεία δεν επηρέασαν τον κίνδυνο εμφάνισης ΟΝΓ (Vahtsevanos και συν. 2009). Ένας απλός και αποτελεσματικός τρόπος μείωσης του κινδύνου εμφάνισης ΟΝΓ σε χρήστες ΔΦ που υποβάλλονται σε οδοντικές εξαγωγές είναι η πλήρης σύγκλειση του χειρουργικού πεδίου. Άλλοι προτείνουν την επικουρική εφαρμογή σκευάσματος (GEM 21S®, Osteohealth, ΗΠΑ),ανασυνδυασμένου ανθρώπειου αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα. Σε πρώιμη μελέτη, οι Lin και συν. (2009) χρησιμοποίησαν GEM 21S® σε χειρουργικές εξαγωγές 5 ασθενών, με εξαιρετικά αποτελέσματα.

 

Οδοντικά εμφυτεύματα

Η αντιοστεοκλαστική δράση των διφωσφονικων  (ΔΦ) και η προοπτική καθοδήγησης της ιδιότητας αυτής με στόχο τη βελτιωμένη οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των κλινικών, των ερευνητών, αλλά και της οδοντιατρικής βιομηχανίας. Αρκετά πειράματα έχουν πραγματοποιηθεί σε ζώα που υποδεικνύουν καλύτερη μηχανική συγκράτηση εμφυτευμάτων με τη χρήση διφωσφονικων (ΔΦ). Για παράδειγμα, οι Eberhardt και συν. (2007) πραγματοποίησαν μια μελέτη σταθερότητας εμφυτευμάτων όπου μη επικαλυμμένα και επικαλυμμένα με υδροξυαπατίτη εμφυτεύματα τιτανίου τοποθετήθηκαν στα μηριαία οστά 88 θηλυκών Sprague Dawley αρουραίων. Ακολούθως, 1,0, 2,5, ή 5,0 μg/Kg ιβαδρονάτης ή φυσιολογικού ορού χορηγούνταν καθημερινά στα πειραματόζωα. Μια σημαντική μείωση 52.6% του χρόνου που απαιτείται για επαρκή οστεοενσωμάτωση παρατηρήθηκε στην ομάδα των επικαλυμμένων με υδροξυαπατίτη εμφυτευμάτων που έλαβαν την υψηλότερη δόση ιβαδρονάτης, ενώ δεν παρατηρήθηκε επιτάχυνση σε χαμηλότερες δόσεις διφωσφονικων  (ΔΦ) και σε μη επικαλυμμένα εμφυτεύματα (Eberhardt και συν. 2007). Άλλοι κλινικοί διερεύνησαν τη χρήση διφωσφονικων  (ΔΦ) στην τροποποίηση της εμφυτευματικής επιφάνειας με θετικά αποτελέσματα. Σε μια πιλοτική μελέτη πέντε ασθενών που έλαβαν επτά εμφυτεύματα ο καθένας, τα εμφυτεύματα που εμποτίστηκαν με διφωσφονικα  (ΔΦ) επέδειξαν την υψηλότερη σταθερότητα που αξιολογήθηκε με ταλάντωση συχνότητας συντονισμού (Aspenberg και συν. 2009). Όταν μελέτησαν εναλλακτικές δομικές και βιοχημικές τροποποιήσεις όμοιων εμφυτευμάτων που τοποθετήθηκαν σε πυέλους προβάτων, οι Ferguson et al. (2008) έδειξαν ότι τα διφωσφονικα  (ΔΦ) στην εμφυτευματική επιφάνεια βελτιώνουν τον πρώιμο σχηματισμό περιεμφυτευματικού οστού.

Η πρόγνωση των οδοντικών εμφυτευμάτων σε ασθενείς που λαμβάνουν στοματικά διφωσφονικα  (ΔΦ) παραμένει μια ανοιχτή ερώτηση. Αρκετές αναδρομικές σειρές περιστατικών έχουν αναφερθεί στην οδοντιατρική βιβλιογραφία, ενώ τα δεδομένα από καλά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με κατάλληλο χρόνο παρακολούθησης είναι ανεπαρκή. Σε μια αναδρομική κλινική και ακτινογραφική μελέτη 46 εμφυτευμάτων που τοποθετήθηκαν σε 21 οστεοπορωτικούς ασθενείς υπό ΔΦΑ, κανένα εμφύτευμα δεν παρουσίασε κινητικότητα ή περιεμφυτευματίτιδα (Shabestari και συν. 2009). Παρόμοια αποτελέσματα χωρίς σημαντικές διαφορές επιβίωσης αναφέρθηκαν σε μια μελέτη 468 εμφυτευμάτων σε 115 ασθενείς υπό και 370 ασθενείς χωρίς ΔΦΑ (Grant και συν. 2008). Σε μια άλλη αναδρομική μελέτη επιβίωσης εμφυτευμάτων σε 42 ασθενείς (101 εμφυτεύματα) αναφέρθηκε 95% ποσοστό επιτυχίας σε χρήστες διφωσφονικων  (ΔΦ) το οποίο ήταν παρόμοιο με το 96,5% στους ασθενείς χωρίς διφωσφονικα  (ΔΦ) (Bell και Bell 2008). Όμως, υπάρχουν και αναφορές με μειωμένα ποσοστά επιβίωσης όπως αυτή των Kasai και συν. (2009) που κατέγραψαν ποσοστό επιτυχίας 86% σε άτομα με στοματικά διφωσφονικα  (ΔΦ) σε αντιδιαστολή με το 95% της ομάδα ελέγχου.

Οι αναδρομικοί έλεγχοι ιστορικών και οι σειρές περιστατικών πραγματοποιούνται εύκολα αλλά υπόκεινται σε συστηματικά σφάλματα (επιλογής, ανάκλησης, αναφοράς, διαφοροποίησης απωλειών στην παρακολούθηση). Λόγω έλλειψης μεθοδολογικής αυστηρότητας στην εκτίμηση των συσχετισμών, οι μελέτες αυτές είναι χρήσιμες για διατύπωση υποθέσεων παρά για την απάντησή τους. Η βελτίωση της αξιοπιστίας των παρατηρούμενων συσχετισμών απαιτεί επιβεβαίωση με κλινικές μελέτες. Η ασφάλεια των στοματικών διφωσφονικων   (ΔΦ) σε ανθρώπους αξιολογήθηκε σε δύο ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη διερεύνησε την επίπτωση λήψης εικονικού φαρμάκου ή 70 mg αλεδρονάτης εβδομαδιαίως για 2 χρόνια, στο φατνιακό οστό 335 ασθενών με περιοδοντική νόσο (Jeffcoat και συν. 2007). Η τριετής επιβίωση εμφυτευμάτων αξιολογήθηκε σε μια ελεγχόμενη μελέτη παράλaληλων ομάδων 25 ασθενών με χορήγηση αλεδρονάτης ή ρισεδρονάτης σε σύγκριση με 25 εμφυτευματικούς ασθενείς χωρίς ΔΦ (Jeffcoat 2006). Η χρήση στοματικών διφωσφονικων  (ΔΦ) δε σχετίστηκε με την εμφάνιση ΟΝΓ, τουλάχιστον στα πλαίσια της χρονικής παρακολούθησης και των δύο μελετών. Επιπρόσθετα, στην πρώτη μελέτη παρατηρήθηκε μια τάση για μικρότερη συχνότητα επιμολύνσεων και απώλειας δοντιών στην ομάδα της αλεδρονάτης (Jeffcoat και συν. 2007).

 

Ορθοδοντική

Οι ρυθμοί οστικού ανασχηματισμού και η οστική μάζα διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία: μειώσεις του οστικού ανασχηματισμού συνήθως σχετίζονται με καθυστέρηση του ρυθμού ορθοδοντικής μετακίνησης (Ren και συν. 2003). Η οστική πυκνότητα φτάνει σε μια μέγιστη τιμή στην ηλικία των 30-40 ετών, που ακολουθείται από μια σταθερή ετήσια μείωση 1-2%. Την περίοδο της εμμηνόπαυσης, οι γυναίκες βιώνουν μια πολύ ταχύτερη μείωση οστικής πυκνότητας, που μπορεί να φτάσει μέχρι και το 40%, οδηγώντας σε κατάγματα και άλλες ανεπιθύμητες παρενέργειες (Morse και συν. 1994, Arlot και συν. 1997). Υπάρχουν διαθέσιμες θεραπευτικές μέθοδοι για αύξηση της οστικής πυκνότητας ή για πρόληψη περαιτέρω οστικής απώλειας που περιλαμβάνουν θεραπείες ορμονικής υποκατάστασης και συμπληρωματική αγωγή καλσιτονίνης, ασβεστίου και/ή βιταμίνης D. Εύστοχες κλινικές παρατηρήσεις φανερώνουν ότι οι θεραπείες επιβράδυνσης οστικού ανασχηματισμού και απορρόφησης, όπως η θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων, έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην ταχύτητα της ορθοδοντικής θεραπείας (Tyrovola και Spyropoulos 2001). Σε μια αναφορά περιστατικού των Miyajima και συν. (1996), παρατηρήθηκε μειωμένη ή μηδενική οδοντική μετακίνηση στην ορθοδοντική θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακής γυναίκας σε ορμονική υποκατάσταση. Παρόμοιες αναφορές έχουν εμφανιστεί στην ορθοδοντική βιβλιογραφία για ασθενείς υπό ΔΦΑ. Σε μια επιστολή προς τον εκδότη ο Schwartz (2005) επισημαίνει τη δυσκολία ορθοδοντικής θεραπείας σε μια γυναίκα 35 ετών, που υποβάλλονταν σε θεραπεία για μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Η ασθενής είχε ξεκινήσει πρόσφατα μηνιαίες ενέσεις ζολεδρονάτης και η ορθοδοντική θεραπεία σταμάτησε μερικούς μήνες μετά την έναρξη. Ο συγγραφέας διαπίστωσε ότι η ορθοδοντική μετακίνηση των δοντιών δεν θα ήταν δυνατή κατά τη διάρκεια λήψης του συγκεκριμένου σκευάσματος (Schwartz 2005). Πέρα από αναφορές περιστατικών, υπάρχει πλήρης έλλειψη δεδομένων από επιδημιολογικές ή κλινικές μελέτες. Συνεπώς, κάποιος θα πρέπει να βασιστεί ουσιαστικά σε πειράματα με ζώα για εξαγωγή συμπερασμάτων που μπορεί να (ή να μην) έχουν εφαρμογή σε ανθρώπους. Μελέτες με πειραματόζωα, συνήθως ποντίκια Wistar, έχουν επιδείξει πειστικά, ότι η πειραματική χορήγηση διφωσφονικων  (ΔΦ) οδηγεί σε σημαντική δοσοεξαρτώμενη αναστολή της ριζικής απορρόφησης (Igarashi και συν. 1996), μειωμένη υποτροπή μετά από ταχεία διεύρυνση της οβελιαίας ραφής (Lee και συν. 2001), και ελαττωμένη οδοντική μετακίνηση ή αναστολή υποτροπής, όταν η ορθοδοντική θεραπεία πραγματοποιείται ταυτόχρονα με τη ΔΦΑ (3 εβδομάδες καθυστέρηση έναρξης των διφωσφονικων) (Kim και συν. 1999, Sato και συν. 2000, Liu και συν. 2004, 2006, Pampu και συν. 2006). Ενώ τα δεδομένα από πειραματόζωα ενθαρρύνουν τη χρήση διφωσφονικων  (ΔΦ), ειδικά της χαμηλού κινδύνου κλοδρονάτης, ως επικουρικών θεραπευτικών κατά την ορθοδοντική, ο ενθουσιασμός για την επέκταση της χρήση τους στην κλινική οδοντιατρική έχει αμβλυνθεί εξαιτίας της σχέσης μεταξύ διφωσφονικων  (ΔΦ) και ΟΝΓ.

 

Οστεονέκρωση των γνάθων

Μέχρι το 2003, λίγες μόνο παρενέργειες των αζωτούχων διφωσφονικων  (ΔΦ) ήταν γνωστές όπως η δυσανεξία του ανώτερου γαστρεντερικού και μια βραχύχρονη αντίδραση οξέας φάσεως με πυρετό, μυαλγία, και γριπώδες σύνδρομο (Bilezikian 2006). Από το 2004, έχουν δημοσιευτεί πολλές αναφορές μιας προηγουμένως άγνωστης ανεπιθύμητης παρενέργειας που ονομάστηκε ΟΝΓ. Κλινικά, οι ενδοστοματικές βλάβες της ΟΝΓ εμφανίζονται ως νεκρωτικό οστό που δεν επουλώνεται και παραμένει αποκαλυμμένο ενδοστοματικά για περισσότερο από 8 εβδομάδες (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2007). Το μέγεθος της εκτεθειμένης περιοχής εξαρτάται από την έκταση της υποκείμενης βλάβης και ποικίλλει σε μέγεθος από 1-2 mm μέχρι ακραία περιστατικά με αλλοιώσεις που εκτείνονται σε μεγάλες περιοχές και προσβάλλουν και τις δύο γνάθους. Εξωστοματικοί ή ενδοστοματικοί συριγγώδεις πόροι μπορεί να σχετίζονται με το νεκρωτικό οστό.

Ο ορισμός και η ταξινόμηση της ΟΝΓ από ΔΦ, όπως προτάθηκε από την Αμερικανική Ομοσπονδία Στοματογναθοπροσωπικών Χειρουργών (2007), απαιτεί την παρουσία εκτεθειμένου οστού χωρίς να έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου. Μια πιο πρόσφατη κλινική ταξινόμηση της ΟΝΓ εκτείνεται από το «Στάδιο 0» χωρίς αποκαλυμμένο οστό αλλά με παρουσία συριγγίων ή ασυμπτωματικών, βαθέων περιοδοντικών θυλάκων (Mawardi και συν. 2009, Woo και συν. 2009), μέχρι το «Στάδιο 3» των επιπλεγμένων περιστατικών με κατάγματα γνάθων, δερματικά συρίγγια, και οστεόλυση που εκτείνεται έως το κάτω χείλος της κάτω γνάθου (Ruggiero και συν. 2006, Bagan και συν. 2009). Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο, οίδημα, αιμωδία, πυόρροια, και κινητικότητα δοντιών στην προσβλημένη περιοχή (American Dental Association 2006a, Woo και συν. 2006).

Η κλινική αντιμετώπιση των περιστατικών ΟΝΓ ποικίλλει επίσης. Πρόσφατα, η συντηρητική θεραπεία έχει προταθεί ως έγκυρη εναλλακτική επιλογή της εκτομής των γνάθων. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει την καθημερινή χρήση χλωρεξιδίνης, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για έλεγχο του πόνου κατά περίσταση, ήπιο επιφανειακό καθαρισμό όπου απαιτείται, και κατά το δυνατόν αποφυγή χειρουργικών χειρισμών. Σε περίπτωση ενεργούς λοίμωξης δεν είναι ασυνήθιστη η παρατεταμένη αντιβιοτική αγωγή. Η συντηρητική αντιμετώπιση οδηγεί σε σύγκλειση με βλεννογόνο στα μισά περίπου περιστατικά ΟΝΓ (Van den Wyngaert και συν. 2009). H πρόβλεψη επιτυχημένης αντιμετώπισης φαίνεται ότι συνδέεται με τη διάρκεια λήψης των διφωσφονικων  ( ΔΦ ), την έκταση και το στάδιο της νόσου.

Σημαντική για τους οδοντίατρους είναι η αναμενόμενη συχνότητα εμφάνισης της ΟΝΓ, η οποία εξαρτάται από το είδος, τη δόση, και την οδό χορήγησης του διφωσφονικου  (ΔΦ). Η πλειονότητα των αναφορών, η βάση δεδομένων του Συστήματος Αναφοράς Ανεπιθύμητων Παρενεργειών του Οργανισμού Φαρμάκων των ΗΠΑ και η ανάλυση ιατρικών αιτήσεων από τους Zavras και συν. τεκμηριώνουν ένα στατιστικά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΟΝΓ από τη χορήγηση ενδοφλέβιων, αλλά όχι στοματικών ΔΦ (Cartsos et al. 2008). Τα στοματικά μη αμινοΔΦ δεν σχετίζονται πρακτικά με την εμφάνιση ΟΝΓ, ενώ υπάρχουν πολλές αναφορές ΟΝΓ από στοματικά αμινοΔΦ. Όμως, η ακριβής επίπτωση της ΟΝΓ από στοματικά αμινοΔΦ παραμένει άγνωστη. Οι περισσότερες περιγραφικές μελέτες δεν παρέχουν πληροφορίες για τον αριθμό των ατόμων σε κίνδυνο (αριθμός εκτεθειμένων), τις απώλειες ασθενών κατά την παρακολούθηση και την ορθή εφαρμογή της θεραπείας. Σύμφωνα με σχετική μελέτη, η συχνότητα ΟΝΓ ήταν 1 περιστατικό σε 952 ασθενείς υπό στοματική ΔΦΑ που ανταποκρίθηκαν σε ταχυδρομική έρευνα ή 1 περιστατικό σε 1.537 συνολικά ασθενείς του κλειστού πληθυσμού (Lo και συν. 2010). Τα στοιχεία προέκυψαν από ταχυδρομική έρευνα που στόχευε 13.946 εγγεγραμμένους ιατρικών ασφαλειών με συνταγογραφήσεις στοματικών διφωσφονικων  ( ΔΦ ): επί συνόλου 8.572 ανταποκρινόμενων, 2.159 ασθενείς ανέφεραν κάποια μορφή στοματικών συμπτωμάτων. Από αυτούς, οι 1.005 εξετάστηκαν κλινικά και επιπρόσθετα, 536 παρείχαν οδοντιατρικά αρχεία. Συνολικά, αναγνωρίστηκαν 9 περιστατικά ΟΝΓ (Lo και συν. 2010).

Η επίπτωση όμως, αυξάνει για άτομα υπό ΔΦΑ με ζολεδρονάτη, με εκτιμήσεις που κυμαίνονται από 5% έως 15%. Ο παρασκευαστής της ζολεδρονάτης, του πιο ισχυρού αμινοΔΦ, έχει περιλάβει μια μαύρη προειδοποίηση στην ετικέτα του προϊόντος και έχει κυκλοφορήσει πληροφοριακές επισημάνσεις προς τους θεράποντες ιατρούς για το σχετικό κίνδυνο. Ο κίνδυνος ΟΝΓ φαίνεται ότι είναι υψηλότερος μετά από μακροχρόνια λήψη ζολεδρονάτης από πιο ηλικιωμένους ασθενείς, συχνά σε συνδυασμό με οδοντικές εξαγωγές (Badros και συν. 2006). Άλλοι εκλυτικοί παράγοντες φαίνεται ότι είναι η γενετική προδιάθεση, μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η χημειοθεραπεία, η παρατεταμένη χρήση στεροειδών, τα οδοντιατρικά χειρουργεία, και το στοματικό τραύμα (Bilezikian 2006, Wessel και συν. 2008).

Η στατιστική ανάλυση του χρόνου εμφάνισης συμβάντος είναι χρήσιμη στην κατανόηση του κινδύνου σε σχέση με το χρόνο και τη δοσολογία των διφωσφονικων  (ΔΦ). Τα σχετικά στατιστικά δεδομένα είναι σημαντικά για τη λήψη τεκμηριωμένων αποφάσεων και τη σχεδίαση της οδοντιατρικής θεραπείας, ειδικά σε σχέση με επεμβατικά χειρουργεία. Πολλοί οδοντίατροι ρωτούν εάν υπάρχει οριακή δοσολογία. Υπάρχει δοσοεξάρτηση; Είναι όλοι οι ασθενείς υπό ενδοφλέβια ΔΦΑ σε κίνδυνο, ανεξάρτητα από τη δόση, ή μπορούμε να θεραπεύσουμε κάποιον ακίνδυνα στην αρχή της ΔΦΑ; Υπάρχει περίοδος ασφάλειας και πόσο διαρκεί; Θα πρέπει να συμβουλεύουμε ασθενείς να σταματούν τα διφωσφονικα  (ΔΦ) μετά από κάποια περίοδο; Για να απαντήσουμε στις ερωτήσεις αυτές, συγκεντρώσαμε 71 σειρές περιστατικών, αθροίσαμε και σταθμίσαμε τα αποτελέσματα και μετα-αναλύσαμε το χρόνο εμφάνισης συμβάντος (Palaska και συν. 2009). Υπολογίσαμε ότι ο μέσος χρόνος εμφάνισης ΟΝΓ για θεραπεία με λοζεδρονάτη ήταν 1,8 έτη με ελάχιστο τους δέκα μήνες. Για την παμιδρονάτη, ο μέσος όρος ήταν 2,8 έτη με ελάχιστο τους 18 μήνες και για τα στοματικά διφωσφονικα  (ΔΦ) 4,6 έτη με ελάχιστο τα τρία έτη (Palaska και συν. 2009).

 

Παρουσίαση περιστατικού ΟΝΓ

Μια ενδιαφέρουσα περίπτωση ΟΝΓ με εμπλοκή και των δύο γνάθων που προκλήθηκε από διφωσφονικα  (ΔΦ), υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της κατάστασης. Ένας άνδρας 62 ετών παραπέμφθηκε το Μάρτιο του 2008 σε ιδιωτική κλινική στοματογναθοπροσωπικής χειρουργικής για εκτίμηση μιας εμμένουσας βλάβης της άνω γνάθου σε μια περιοχή όπου πριν από 3 μήνες πραγματοποιήθηκε εξαγωγή δοντιού σε ιδιωτικό ιατρείο (Εικ. 1Α). Ο ασθενής είχε ιστορικό καπνίσματος για 10 χρόνια (1968-1978) και το ιατρικό ιστορικό του περιλάμβανε διαβήτη για 15 χρόνια και καρκίνο του προστάτη που διαγνώστηκε το 2001, με στοιχεία οστικής μετάστασης. Για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νεοπλασίας, ο ασθενής ξεκίνησε το τέλος του 2002 αγωγή με ενδοφλέβια παμιδρονάτη (Aredia®, 90 mg, x1/μήνα) και κατόπιν, με ενδοφλέβια ζολεδρονάτη (Zometa®, 4 mg σε 15 min, x1/μήνα), μέχρι το 2007. Η ταυτόχρονη αγωγή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη περιλάμβανε γοσερελίνη (Zoladex®, 5.6 mg υποδόρια), φλουταμίδη (250 mg, x3/24h) την περίοδο 2002-2003, και τη γνωστή για τη ξηροστομία που προκαλεί, βικαλουταμίδη (50 mg, x4/24h), για 6 χρόνια.

Όταν ο ασθενής παρουσιάστηκε στην κλινική, ήταν υπό ΔΦΑ με ζολεδρονάτη για 4 χρόνια. Η ενδοστοματική εξέταση αποκάλυψε ότι το φατνιακό οστό στην αριστερή πλευρά της άνω γνάθου ήταν αποκαλυμμένο, νεκρωτικό, και με πυώδες εξίδρωμα ενώ οι περιβάλλοντες μαλακοί ιστοί ήταν ερυθηματώδεις και εξοιδημένοι. Δυστυχώς ο ασθενής δεν υποβλήθηκε σε κατάλληλη οδοντιατρική θεραπεία πριν την έναρξη των διφωσφονικων  (ΔΦ). Τα πρόσθια δόντια της κάτω γνάθου από τον αριστερό κυνόδοντα μέχρι το δεξιό προγόμφιο παρουσίαζαν προχωρημένη περιοδοντική νόσο.

Αρχικά, αποφασίστηκε να γίνει προσπάθεια συντηρητικής θεραπείας και επειδή ο ασθενής ήταν συμπτωματικός, συνταγογραφήθηκαν αντιβιοτικά για πολλές εβδομάδες. Όμως, επειδή η περιοχή δεν ανταποκρίθηκε θετικά, ο ασθενής υποβλήθηκε σε απομάκρυνση του απολύματος, χειρουργικό καθαρισμό, έκπλυση του ιγμορείου και πλήρη σύγκλειση του τραύματος με παροχέτευση στην αριστερή μύτη. Μετεγχειρητικά, χορηγήθηκαν ενδοφλέβια, πενικιλλίνη (5,000,000 IU, x4/24h), μετρονιδαζόλη (500 mg, x3/24h) και αμικασίνη (500 mg, x3/24h) για 14 ημέρες. Όμως, ο ασθενής εμφάνισε ένα δερματικό συρίγγιο στην υπογενείδια χώρα με πυόρροια (Εικ. 1Β), παρουσίασε ελάχιστη βελτίωση, και συνέχισε να είναι συμπτωματικός με έντονους πόνους. Τελικά, μετά από 21 ημέρες παραμονής στο νοσοκομείο, ο πόνος υποχώρησε και ο ασθενής πήρε εξιτήριο με οδηγίες για διατήρηση άψογης στοματικής υγιεινής, χρήση διαλύματος χλωρεξιδίνης 0.12% δύο φορές την ημέρα, και λήψη δικλοξακιλλίνης (500 mg, x4/24h).

Στον επανέλεγχο μετά από 4 μήνες, όλα τα εναπομείναντα δόντια της κάτω γνάθου, εκτός από τον τελευταίο αριστερό γομφίο παρουσίαζαν έντονη κινητικότητα, πυόρροια, συρίγγια, και ακτινογραφικές ενδείξεις γενικευμένης οστεόλυσης ή νέκρωσης. Ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο για εξαγωγή των υπόλοιπων δοντιών της κάτω γνάθου, εκτός από τον τελευταίο αριστερό γομφίο, οστεκτομή, οστεοπλαστική και απομάκρυνση των απολυμάτων. Το τραύμα παρουσίασε φτωχή επούλωση και εκτεταμένες περιοχές αποκαλυμμένου νεκρωτικού οστού με βαθιά κίτρινη απόχρωση (Εικ. 1Γ). Η βιοψία του οστού αποκάλυψε παρουσία μικρών τεμαχίων νεκρωτικού οστού, περιοχές οστεοκλαστικής δραστηριότητας χωρίς σημεία κακοήθειας και μικροβιακές αποικίες κόκκων και νηματοειδών μικροοργανισμών (Εικ. 1Δ). Σύμφωνα με τον ιστοπαθολόγο «οι βλάβες σχετίζονταν με κύτταρα χρόνιας φλεγμονής και τα ιστολογικά ευρήματα ήταν συμβατά με οστεομυελίτιδα των γνάθων».

Η μετεξακτική πανοραμική ακτινογραφία (Εικ. 1Ε) φέρει ακτινοδιαυγή βλάβη με ασαφή όρια στην αριστερή άνω γνάθο με επέκταση προς την πρόσθια μοίρα του ιγμορείου άντρου και το απιοειδές ρινικό στόμιο. Η τομογραφία κωνικής δέσμης (Εικ. 1ΣΤ) αποκάλυψε ένα μεγάλο έλλειμμα της φατνιακής απόφυσης στην αριστερή άνω γνάθο με στοματοκολπική επικοινωνία και ανώμαλο φατνιακό οστό στην κάτω γνάθο. Συστάθηκε διατήρηση άψογης στοματικής υγιεινής και χρήση διαλύματος χλωρεξιδίνης 0,12%, δύο φορές καθημερινά. Ο ασθενής βρισκόταν σε αγωγή με αμοξυκιλλίνη και κλαβουλανικό οξύ (Gimaclav®, 875/125mg, x3/24h) τους τελευταίους 8 μήνες, ενώ παυσίπονο (Κετορολάκη, Tramadol®, 10/25 mg x3/24h) χρησιμοποιείται κατά περίσταση. Προς το παρόν, ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός.

 

Κλινικές συστάσεις

Μολονότι οι περισσότερες βλάβες ΟΝΓ εντοπίζονται σε μία γνάθο και είναι μικρότερου μεγέθους, η παρούσα αναφορά απoδεικνύει την πολυπλοκότητα κάποιων περιστατικών ΟΝΓ. Εξαιτίας της σπανιότητας της κατάστασης και της δυσκολίας επιστράτευσης ικανών πληθυσμών για κλινικές μελέτες, υπάρχουν ακόμη διαφωνίες τόσο για τον τρόπο αντιμετώπισης των ασθενών υπό ΔΦΑ γενικά, όσο και για την κλινική θεραπεία της ΟΝΓ. Άρθρα θέσεων που δημοσιεύονται από οργανισμούς όπως η Αμερικανική Οδοντιατρική Ομοσπονδία (2006b) και η Αμερικανική Ομοσπονδία Στοματικών και Γναθοπροσωπικών Χειρουργών (2007), προσφέρουν χρήσιμες κατευθύνσεις για την ισχύουσα πρόληψη και αντιμετώπιση. Η λήψη διφωσφονικα  (ΔΦ) πρέπει να περιλαμβάνεται στο οδοντιατρικό ιστορικό των ασθενών συμπεριλαμβάνοντας λεπτομέρειες για το είδος, την έναρξη, τη διάρκεια χρήσης, τη δοσολογία, τη συννοσηρότητα, και τους προδιαθεσικούς παράγοντες. Από αυτά τα στοιχεία, η σχετική επικινδυνότητα πρέπει να σημειώνεται για κάθε ασθενή. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς υπό ΔΦΑ χωρίς ενεργό οδοντιατρική νόσο θα πρέπει να καθοδηγούνται στη διατήρηση σχολαστικής στοματικής υγιεινής για αποφυγή τερηδονικής ή περιοδοντικής νόσου. Τα πρωτόκολλα στοματικής υγιεινής πρέπει να περιλαμβάνουν την καθημερινή απομάκρυνση των βιοϋμένων και χρήση φθοριούχων διαλυμάτων, και σε ξηροστομία, τη χρήση τεχνητού σάλιου ή παραγόντων διέγερσης σιελόρροιας. Πριν την έναρξη των διφωσφονικων  (ΔΦ), οι οδοντίατροι θα πρέπει να συμμετέχουν μαζί με ογκολόγους, ρευματολόγους και γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας στην κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας των ασθενών με ενεργό οδοντιατρική νόσο. H ενδεδειγμένη προσέγγιση είναι η παροχή οδοντιατρικής θεραπείας αρχικά, με στόχο την εξάλειψη πιθανόν εστιών μόλυνσης. Μετά την έναρξη της ΔΦΑ, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο της ΟΝΓ, που παραμένει αυξημένος για χρόνια μετά τη διακοπή των ΔΦ (Marx 2003). Στους ασθενείς αυτούς, οι χειρουργικές παρεμβάσεις θα πρέπει να αποφεύγονται ή να σχεδιάζονται προσεκτικά. Οι χειρουργικές και μετεξακτικές περιοχές πρέπει να αντιμετωπίζονται με πλήρη σύγκλειση ενώ μπορεί να εξεταστεί η πιθανή χρήση ανασυνδυασμένου αιμοπεταλιακού αυξητικού παράγοντα.

Η τροποποίηση του οδοντιατρικού σχεδίου θεραπείας για αποφυγή επεμβατικών χειρισμών, συμπεριλαμβανομένης της τοποθέτησης εμφυτευμάτων, είναι πολύ σημαντική για τους ογκολογικούς ασθενείς που λαμβάνουν ενδοφλέβια ζολεδρονάτη και εμφανίζουν τον υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης ΟΝΓ. Περιοδικοί έλεγχοι με πανοραμικές ή τομογραφικές απεικονίσεις μπορεί να εντοπίσουν έγκαιρα περιοχές του επηρεασμένου οστού, πριν απογυμνωθούν ενδοστοματικά. Η πρώιμη εντόπιση μπορεί να επιτρέψει τη συντηρητική θεραπεία και την αποφυγή επεμβατικών πρακτικών. Σε περίπτωση εμφάνισης ΟΝΓ, η κλινική αντιμετώπιση στοχεύει στον έλεγχο των συμπτωμάτων και της φλεγμονής με ποικίλου βαθμού καθαρισμό του οστού. Η συντηρητική αντιμετώπιση με καθημερινή χρήση χλωρεξιδίνης, παρατεταμένη χρήση αμοξυκιλλίνης/κλαβουλανικού οξέος, σε συνδυασμό με περιορισμένο καθαρισμό σε συμπτωματικούς ασθενείς (μόνο εάν χρειαστεί), φαίνεται ότι επιτυγχάνει καλά αποτελέσματα.

 

Συμπεράσματα

Τα διφωσφονικα  (ΔΦ) είναι πολύ αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, της οστεόλυσης, του μεταστατικού καρκίνου των οστών και της νεοπλασματικής υπερασβεστιαιμίας. Στα πλεονεκτήματα της ΔΦΑ ξεχωρίζουν οι δραματικές αλλαγές της ποιότητας ζωής των καρκινοπαθών και η ελάττωση των καταγμάτων στις οστεοπορωτικές γυναίκες. Καθώς τα διφωσφονικα  (ΔΦ) γίνονται πιο δημοφιλή, οι οδοντίατροι πρέπει να αναλογιστούν τις συσχετίσεις ανάμεσα στην πολύ αποτελεσματική συστηματική αντιοστεοκλαστική δράση και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις στις γνάθους.

Οι οδοντίατροι πρέπει να είναι πληροφορημένοι και να ενημερώνουν τους ασθενείς για την πιθανότητα ΟΝΓ, ειδικά σε περιπτώσεις ενδοφλέβιας χορήγησης υψηλών δόσεων ζολεδρονάτης. Καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες Φάσης IV απαιτούνται για την εδραίωση και τεκμηρίωση των τοπικών επιπτώσεων των διφωσφονικων  (ΔΦ) στις γνάθους, σε σχέση τόσο με την ασφάλεια όσο και με την αποτελεσματικότητα τους.

 

Δηλώσεις/Ευχαριστίες

Οι συγγραφείς ευχαριστούν τον Hubert Park από το Πανεπιστήμιο Tufts για τη βοήθεια του στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Η εργασία αυτή υποστηρίχτηκε μερικά από την οικονομική χορηγία DE 018143-07 του Εθνικού Ινστιτούτου Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας των ΗΠΑ (NIDCR), Bethesda, MD, ΗΠΑ.

 

Διαβάστε εδώ το πλήρες άρθρο.